风湿性疾病概论和进展.pptVIP

 “痹论”对痹证的分类有三种 一是按病因分为“行痹”、“痛痹”、“着痹”， 二是按肢体受累的部位分为“皮痹”、“肌痹”、“筋痹”、“脉痹”和“骨痹”。 三是按受累脏腑分为“心痹”、“肺痹”、“肝痹”、“脾痹”、“肾痹”、“肠痹”和“胞痹”等。 同时“痹论”认为肢体痹证与脏腑痹证有密切相关，肢体痹证发展可以累及时脏腑发生脏腑痹证。 《内经》对痹病的分类说明在当时已认识到痹病具有多组织、脏腑受累的特点。 “痹论”对痹病的临床表现也作了描述，如“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁”等，对脏腑痹的临床表现也分别作了描述，如“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。该描述与西医风湿病出现的急性心肌梗死所致的心律失常、急性左心衰竭极相似。由此可见古人对痹证临床表现的描述是来自临床实践，也可以看到古人对临床表现观察是多么细致。 《黄帝内经》对痹证的论述不仅限于“痹论” 如《黄帝内经素问》生气通天论说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”大偻与现代强直性脊柱炎相似。 《灵枢经》有“周痹”篇专门论述痹证等。 《黄帝内经》对痹证的认识对后世有极大的影响，至今在病因、分类等方面仍然是以《黄帝内经》的理论为基础。 汉代张仲景《金匮要略》中提出了：“风湿”、“历节”、“血痹”、“肾著”、“狐惑”、“阴阳毒”等病名，并有专篇论述，这些疾病，虽然在病因病机、临床表现方面各有特点，但都属痹证的范畴。其中风湿、历节与类风湿关节炎相似，狐惑与白塞病相似，“阴阳毒”与系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜相似等。 张仲景针对不同的疾病，不同的证候提出了不同的治法和方药。 如风湿病，表阳虚证，治以温经通阳以散风湿，用桂枝附子汤；里阳虚证，治以健脾行湿以逐水气，用白术附子汤；表里阳气皆虚，治以助阳温以除风湿，用甘草附子汤。 治疗历节病有桂枝芍药知母汤、乌头汤。 治疗血痹有黄芪桂枝五物汤。 治疗肾著有甘姜苓术汤。 治疗狐惑有甘草泻心汤、苦参汤、赤小豆当归散。 治疗阴阳毒有升麻鳖甲汤等。 张肿景对中医风湿病的贡献主要是把辨证论治的思维用于痹证的治疗，同时他所创制的方剂，至今仍是行之有效的，并被临床广泛使用。 隋代巢元方所著的《诸病源候论》是一部证候专著，该书列有“历节风候”、“风湿痹候”、“血痹候”、“背偻候”、“风湿腰痛候”等，该书丰富了多种痹证的临床证候表现。其中“风湿病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛”等描述与西医之硬皮病，皮肌炎相似。 唐代孙思邈著有《备急千金要方》。该书收集了许多治疗痹证的方剂，其剂型除汤剂外，还有散剂、酒剂等。其中犀角汤治疗热毒入口、历节肿痛，说明当时对痹证的病因除风寒湿邪之外，亦可因热毒所致，这在病因学上是一个新的突破。《备急千金要方》中的独活寄生汤对后世影响较深的方剂，至今在临床上广泛应用。王焘在《外台秘要》又立“白虎病”之名，形容本病发则“痛如虎之啮，故名白虎之病也。” 宋代王怀隐等所编著的《太平圣惠方》在痹证的分类上明确提出“热痹”的病名。在宋代的医籍记载的方剂中，比前人更多地使用动物药，如地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白花蛇等。 金元时代刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪四大医家对痹证的认识和治疗各具特色。 如刘河间宗《黄帝内经》痹证病因风寒湿三气偏胜之说辨证治疗； 张子和则强调湿热致病谓“痹病以湿热为源”， 李东垣创羌活胜湿汤治疗风湿在表之证。 朱丹溪认为痹证的病机与体质有关，谓：“肥人肢体痛，多是风湿与痰浊流注经络而痛，瘦人肢体痛是血虚。”这种对体质与病机关系的认识，对痹证的辨证论治是非常有益的。 明代李士材在《医宗必读》中对痹证的治疗原则作了的概括，提出：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治疗行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大湿，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜温，而气足无顽麻也。” 清代医家对痹证的认识又有新的发展。如喻嘉言在《医门法律》中提出小儿鹤膝风的发病与先天禀赋有关，他说：小儿鹤膝风“非风寒湿所痹，多因先天禀肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝而不解”。 随着温病学的发展，温病学家们对痹证的认识，亦反映出温病学的特点。 如吴鞠通在《温病条辨》中说：痹证“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”，误用辛温，立见其害，吴氏还制宣痹汤以治湿热痹证。 叶天士在《临证指南医案》主张用清法治疗热痹，他说：“暑热外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑，故辛解汗出，热痹不减，全以急清阳明而致小愈。”