襄阳市第47中小学学生特异性体质调查表.docVIP

襄阳市第47中小学 学生特异性体质调查表 ? 贵家长： ????为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“西滨小学学生特异性体质调查表”中如实填写。 ????以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。 ??????????????????????????????????? 年段班级： 姓名： 性别： 出生年月： 监护人1： 联系电话：（手机）：??????????????????（座机）： 监护人2： 联系电话：（手机）：??????????????????（座机）： 健康状况： 曾患何种疾病： 相??关??内 ?容 否 是 医院诊断疾病名称 或过敏物、依赖物名称 医生是否有相关建议 是否为特异性体质（如过敏等） ? ? ? ? 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等） ? ? ? ? 是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等） ? ? ? ? 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等） ? ? ? ? 是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神