患者病情评3.5.1.1估管理制度.docxVIP

鹿泉区中医院 患者病情评估及管理制度 为了保障患者安全，科学制定诊疗计划，及时有效与患者及家属沟 通病情，提高患者临床疗效，特制定患者病情评估及管理制度。 1 病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒 热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录 神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状， 对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评 价，用于指导对患者的诊疗活动。 2 患者病情评估的重点范围包括：门诊患者评估、入院评估、出院 前评估、手术前评估、手术后评估、麻醉评估、危重患者评估。 患者病情评估记录要求：分别以入院首程，（包含对病史、四诊情 况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包 括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；诊疗计划：提出 具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等）、日常病程记录应反映四 诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴 别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医 辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴 别诊断。术前小结或讨论、手术风险评估表、术后首次病程记录、急危 重症谈话记录、出院小结形式表现。 患者病情评估