外科学课件整理-腹部损伤-郭云123.pptVIP

诊断步骤 （一 ）有无内脏伤? 详细了解受伤史：时间、地点、伤情等 观察生命体征：脉搏、呼吸、体温、血压 全面重点的体格检查：腹痛部位、程度及范围 必要的化验检查：血尿 常规、血尿淀粉酶等 ★ 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克（尤其是失血性休克） 2 持续进行性腹部剧痛伴胃肠道症状 3 呕血、便血和血尿 4 明显的腹膜剌激征 5 腹部有移动性浊音 6 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血 7 有气腹 （二） 哪类脏器损伤？ 　 以内出血为主： 实质器官损伤 　 以腹膜炎为主： 空腔脏器损伤 （1）排尿困难血尿： 泌尿系损伤 （2）恶心呕吐便血气腹： 胃肠道损伤 （3）有膈膜刺激征： 上腹部肝脾损伤 （4）低位肋骨骨折： 可能肝脾破裂 （三 ）是否有多发性损伤？ (1) 腹内某一脏器多处破裂 (2) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 胸部损伤 颅脑损伤 骨盆骨折 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果 （四） 诊断有困难怎么办 ? 1 实验室检查：血常规， 尿常规， 血尿淀粉酶 2 B超：肝、脾、肾确诊率达90% 腹腔积液，每1cm液平段相当于500ml积液 3 X线： 胃肠道穿孔：膈下游离气体 肝脾破裂： 肋骨骨折 膈肌抬高 腹膜后血肿：腰大肌影消失 肾损伤： 肾影增大 腰大肌影消失 选择性血管造影对实质性器官出血诊断有帮助 Ｘ线检查 :双膈下均可见镰刀状透亮影 4 CT：对肝脾胰肾等实质性器官损伤有意义 判断损伤的严重程度 高精确地判断实质器官裂伤、血肿 判断腹腔内的血块和出血量 提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况 肝前缘游离气体 腹腔积血 病史：男，56，车祸后3小时，血压下降 病史：男性，63岁，左腰部车撞伤、疼痛 左肾包膜下高密度影（血肿） 正常右肾 十二指肠损伤1：十二指肠降部走行区高密度影 病史：男，14岁，腹部外伤2小时，B超探查阴性，腹腔穿刺抽出不凝固血液 十二指肠损伤2：十二指肠降部走行区高密度影 5 放射性核素扫描：已少应用 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗术： 腹穿穿刺点：脐与髂前上棘连线中外1/3交界 点或脐水平线与腋前线交界点 腹腔灌洗术：脐上腹部正中线上穿刺置管， 注入500~1000ml生理盐水。 方法 取平卧位，膀胱排空，皮肤按常规消毒后，局麻下用腰椎穿刺针在选好穿刺点处进行穿刺 穿刺液判断 抽出为不凝固血液，则为实质性器官损伤或血管伤 炎性液体，应疑胃肠道伤 常规做细胞计数、分类、涂片、淀粉酶 注意事项 肠麻痹、腹胀明显的病人慎用 如某一象限穿刺阴性，则可多处多次再选点穿刺 如均为阴性，又高度怀疑腹内器官损伤者，可改行腹腔灌洗术 B超引导下穿刺可提高阳性率 腹腔灌洗术阳性指标： ①不凝血、胆汁、胃肠内容物、尿液 ②镜下RBC＞100×109/L WBC＞0.5×109/L ③淀粉酶大于100索氏单位 ④镜下找到细菌 7 腹腔镜 腹腔镜探查术仅适应于少数腹部损伤患者。 腹腔镜探查指征 : 1 . 血压、脉搏正常，受伤时间短者、或血压轻微降低 (收缩压≥ 90mmHg),脉率稍快 (90 - 100次 /分 ),经快速输液后血压和脉率恢复正常并稳定者，较为适合骨盆骨折或脊柱损伤 2 .腹腔穿刺抽出少量不凝血者。 腹部损伤诊断时应注意的几个问题 边治疗边诊断 迅速的全身检查和伤情的评估 维持生命体征稳定 不易确诊为某一脏器伤或某些脏器伤，只要肯定有内脏损伤且有生命体征变化时即应尽早行剖腹探查处理 不能肯定诊断，尽可能留院观察，不宜叫病人回家 临床检查难以排除腹内脏器伤的病人，可作诊断性剖腹探查术或腹腔镜探查手术 开放性损伤注意点： （1）出入口可能不在腹部 （2）未穿腹膜而可能有内脏损伤 （3）出入口与伤道不呈一直线 （4）伤口大小与伤的程度不成正比 腹部损伤的诊治程序 腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma) ABC支持 体检、胸腹片、骨盆片 DPL 床边BUS 抽吸（+） 明显血腹 无血腹 剖腹探查 考虑其它原因休克 进一步处理 血液动力学不稳定病人的诊治程序 (hemodynamic unstability) ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ (air