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第十三章第二节脓胸 第十三章第二节脓胸 第十三章第二节脓胸 第十三章 第二节 脓胸 病例 患者，男，71岁，因“咳嗽、发热10天”入院。10天前，患者受凉后出现咳嗽，发热，体温最高达38.5℃，伴右侧胸痛、乏力，无咳痰、咯血、气促，无盗汗、体重减轻。患病以来，精神、 吸烟史20年，20支/天，已戒10年。10年前发现血糖升高，在当地医院诊断为“糖尿病”，间断口服降糖药（具体用药及疗效不详)。 体格检查：T：38.1℃，P：115次/分，R：23次/分，BP：166/90mmHg。神志清楚，急性热病容，皮肤巩膜未见，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心率快、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双上胸部叩诊呈清音、右下叩浊，右肺呼吸音明显减低，语颤降低 患者胸部CT见下图。 图 图13-2-1 图13- 问题 一、如何定义肺炎、肺炎旁胸腔积液、脓胸？三者之间病理生理过程有何联系？ 二、胸液的生化指标在脓胸的诊断及处理中有何意义？ 三、胸腔内纤维蛋白溶解治疗脓胸有临床应用价值？ 一、概述 脓胸（Empyema）是胸膜腔内的化脓性病原微生物感染，早期产生胸膜炎，随之有大量脓性渗出液积聚。积液中存在大量的白细胞，且可在显微镜下能观察到，表现为浓稠和混浊的脓液。确诊常需通过胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，或细菌培养。 脓胸最常见发生于肺炎并发症，即本章第一节所讨论肺炎旁胸腔积液，但也可是原发性真菌或结核菌感染、腹腔感染的并发症（膈下脓肿，坏死性胰腺炎，自发性细菌性腹膜炎）或创伤后（血胸血凝块感染，食管穿孔）或外科手术（肺叶切除术切）。病原微生物可能为细菌、真菌及寄生虫等。 二、病因和发病机制 （一）病因 细菌性肺炎门诊病人并发肺炎旁胸腔积液约为10~20%，住院病人肺炎多达57％会发展合并肺炎旁积液，其中约20％的肺炎旁积液为脓胸。因此细菌性肺炎旁胸腔积液向胸膜腔蔓延是脓胸的常见原因，其病原菌主要有革兰阴性细菌，如肺炎克雷伯菌17.8%、铜绿假单胞菌13.5%、大肠埃希菌10.1%、变形杆菌属5.8%等；革兰阳性细菌如链球菌属26.1%、金黄色葡萄球菌16.9%等，以及厌氧菌24.6%等，30%～40%的脓胸是多种微生物的混合感染。脓胸常见的病原菌见表13 表13-2-1 革兰阴性菌 Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷伯菌 Salmonella spp 沙门菌属 Pseudomonas aeruginosa 铜绿假单胞菌 Haemophilus parainfluenzae 副流感嗜血杆菌 Escherichia coli 大肠埃希菌 Pseudomonas stutzeri 斯氏假单胞菌 Proteus spp 变形杆菌属 Moraxella catarrhalis 卡他莫拉菌 Stenotrophomonas maltophilia 嗜麦芽窄食单胞菌　　Comamonas testosteroni 丛毛单胞菌属 Enterobacter spp 肠杆菌属 Morganella Morganii 摩根摩根菌 Acinetobacter spp 不动杆菌属 Alcaigenes xylosoxidans 木糖氧化无色杆菌 Serratia marcescens 粘质沙雷菌 Burkholderia cepacia 洋葱克尔德菌 Citrobacter spp 枸橼酸杆菌属 革兰阳性菌 Streptococcus spp 链球菌属 Enterococcus spp 肠球菌属 Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 Peptostreptococcus spp 消化链球菌属 Clostridium spp 梭菌属 Prevotella spp 普氏菌属 Bifidobacterium 双歧杆菌属 Fusobacterium 梭形杆菌属 Eubacterium 真杆菌属 Bacteroids spp 拟杆菌属 Veillonella 韦荣球菌属 Propionibacterium 丙酸杆菌属 （二）发病机制 脓胸常发生于免疫受损宿主或肺部有基础病变患者，如使用免疫抑制剂、糖皮质激素、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肺结核、支气管扩张和肺癌等；神志不清、酗酒、镇静剂过度使用、反流性食管炎等可导致误吸，可增加厌氧菌脓胸的发生。 致病菌进入胸膜腔的途径： = 1 \* GB3 ①邻近部位感染病灶直接浸及或扩散至胸膜腔； = 2 \* GB3 ②经血液循环进入胸膜腔； = 3 \* GB3 ③淋巴引流。 脓胸的发展可分为三期，这三期并非绝对分开，而是相对连