根本原因分析法在护理不良事件中的应用.pptx

目 录 一、护理安全（不良） 事件概述 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在 计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住 院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非正常的护 理意外事件。 护理不良事件分级标准 Ⅰ级事件（警告时间）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 二、护理安全（不良） 事件成因分析 5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录 【C】 1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告 【B】符合中“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制 “优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 为患者提供适宜的护理服务 目标上强调“质量的可持续改进” 医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标 护理内涵质量提升了吗？ 案例1：先来看怎样运输货物 在迪士尼，永远有喝不完的可乐、吃不完的巧克力、嚼不完的口香糖，但是人们看不到送货的。 东京迪士尼的货物全部都是从围墙的外面送下去，然后进入地道，通过地下的网状组织把货物送到指定的地点，再用升降梯升上去，送到应该送去的地方，基本上没有多少送货站让游客看到，以免破坏整体的氛围。 案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。 学会各种扫帚 比如刮树叶的、推纸屑的，用途不同，要能分清楚； 学会具体的 操作方法 学会什么时候 不能扫 比如怎么扫树叶不会飘起来，怎么扫灰不会冒起来； 比如早上不能扫，晚上关门不能扫，中午吃饭不能扫， 客人距离自己大概只有15米时不能扫，等等。  第一天上午培训扫地 案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。 第一天下午 学照相 全世界最好的数码相机， 柯达的、 尼康的、佳能的、 松下的、索尼的， 全都要学， 因为客人有时候会请工作人员帮忙拍照 案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。 那么第二天上午 学什么呢？ 第二天下午 学辨别方向 学如何 “端”小孩 在迪士尼，小孩不可以“抱”, 因为那样会勒住他的腰,他会吐奶。 在迪士尼，是“端”小孩， 左手捧住孩子的臀部， 右手扶住其背部， 并用食指顶住孩子的颈椎。 “先生，我小儿子要去洗手间。”    “右前方100米，右转那个灰黑色的房子。”    “小姐，我女儿要买可乐。”    “往前走30米左转，那个红白相间的房子。”    “先生，我要买邮票。”    “左前方90米，那个绿色的房子。” 要对整个 迪士尼的地图 背得滚瓜烂熟 案例2：从一例用药错误谈起 1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。 患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔。 药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3次，2周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有“每日餐后服用”。 案例2：从一例用药错误谈起 处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。 错误分类：给药错误 错误分级：本例用药错误属于E级（错误造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）。 案例分析 坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该药物。正确用法“每日在午餐后服用1粒胶囊”。 该案例中药物标签上模棱两可的文字导致患者错误地认为药物正确用法是每餐后均服用药物。 本案例错误的预防措施 ·医师、药师、护士应对一些特殊情况下的用药方法 着重向患者交代； ·教育患者认真阅读药品说明书； ·患者遇到药物使用说明书表述模棱两可时，应及时 咨询药师或医师。 找到根本原因了吗？ 应建议