乡镇卫生院护理管理与质量持续改进标准化建设与管理标准.doc

乡镇卫生院护理管理与质量持续改进标准化建设与管理标准 一、护理管理组织体系 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 1.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照《山东省乡镇卫生院基本标准》配置护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【责任科室】护理部、人事科 【支撑材料】 1．护理管理组织体系架构图 2．分管院长任命文件或院长分工文件 3．护理管理专题会议记录； 4．护理工作管理目标与护理管理岗位职责； 5．护理管理人员花名册。 【创评方法】 1．查看支撑材料并复核材料质量； 2．抽查2名护理管理人员对岗位职责的知晓度。 1.1.1.2 乡镇卫生院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有符合卫生院总体规划和护理发展方向的护理工作中长期规划、年度计划。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【责任科室】护理部 【支撑材料】 1．护理中长期工作规划； 2．近三年护理工作年度计划； 3．保障护理中长期工作规划的措施； 4．近三年护理工作年度总结； 5．对相关规划、计划进行的会议或培训记录； 6．护理中长期规划落实情况的分析报告。 【创评方法】 1．查看支撑材料并复核材料质量 2．抽查2名相关人员对规划、计划的知晓程度； 3．抽査一个护理中长期规划落实情况的分析报告中提出的问题，查看是否持续改进。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 1.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，规模较大乡镇卫生院可建立垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理部统一管理工作。 1.1.2.1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 【C】 1.执行二级（护理部-护士长）护理管理。 2.二级（护理部-护士长）护理管理组织体系有效运行。 【责任科室】护理部 【支持材料】 1．护理管理组织体系架构图； 2．护理质量管理小组文件； 3．二级护理管理人员的聘文； 4．护理部工作记录； 5．护士长手册。 【创评方法】现场查看支撑材料 1.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 【责任科室】护理部、人事科 【支撑材料】 1．护理工作相关管理制度和管理办法； 2．全院护理人员执业注册名单和护士资格证书复印件； 3．独立值班护士考试考核材料（申请表、理论和技能考试成绩、书复印件等） 4．特殊岗位护理人员准入材料（根据医院特殊岗位设置）； 5．护理部检查记录； 6．职能部门及时检查纠正违反《护士条例》的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进的资料。 【创评方法】 1．查看支撑材料并复核材料质量。 【B】符合“C”，并 卫生院护理、人事等部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 1.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 1.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 【责任科室】护理部 【支撑材料】 1．护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施； 2．护理人员岗位职责； 3．责任制整体护理工作规范或标准； 4．相关知识培训资料； 5．责任制整体护理工作科室自查、分析、反馈、整改记录（每月一次）； 6．职能部门定期监管检査结果、反馈和整改意见记录（每月一次）； 7．职能部门每季度一次护理质量分析报告； 8．职能部门对整体护理工作中存在的问题与缺陷改进的措施记录及追踪和成效评价的记录。 【创评方法】 1．查看支撑材料并复核材料质量； 2．抽查2名护理人员知晓本岗位的职责要求并推行责任制整体护理，为病人提供全程护理； 3．患者对整体护理模式的满意度调查 【B】符合“C”，并 1.有统一管理的护士分级管理档案。 2.有责任制整体护理工作规范并有效执行。 3.科室能定期自查、分析、整改。 【A】符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结