乡镇卫生院临床检验管理与持续改进.doc

乡镇卫生院临床检验管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.10.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。 1.10.1.1 临床检验项目满足临床需要。 【C】 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.开展检验项目满足临床需要。 【责任科室】医务科、检验科 【支撑材料】 1．检验项目目录。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．现场查看检验科设置。 1.10.1.2 能提供24小时急诊检验服务。 【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。 2.急诊检验项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【责任科室】检验科 【支撑材料】 1．检验科急诊检验工作制度及流程； 2．急诊检验项目目录及报告时间。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量； 2．抽取5－10份急诊检验报告单核查报告时间； 3．现场查看急诊项目报告时间对外公示情况。 【B】符合“C”，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 1.10.1.3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生计生行政部门标准的要求。 【C】 1.检验项目符合卫生计生行政部门准入范围，无规开展的检验项目。 2.检验仪器、试剂三证（《产品注册证》、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营许可证》）齐全，符合国家有关部门质检标准。 3.检验收费经过物价部门核准。 1.相关人员知晓履职要求。 【责任科室】检验科 【支撑材料】 1．检验项目目录； 2．检验仪器、试剂剂三证（《产品注册证》、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营许可证》）； 3．物价部门督导记录； 4．职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查、改进记录。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．现场查看仪器试剂三证； 3．抽查三到五项检查项目收费与物价部门一致性。 【B】符合“C”，并 1.仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 【A】符合“B”，并 职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，对存在问题及时改进。 1.10.1.4 有新项目审批及实施流程。 【C】 1.有新项目审批及实施流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （4）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （5）核定该项目的收费情况或在卫生计生与物价行政部门备案情况。 【责任科室】医务科、检验科 【支撑材料】 1．开展新项目的审批制度及实施流程； 2．近三年开展新项目审批材料； 3．职能部门新项目审批监管记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．现场察看三年新项目开展情况。 【B】符合“C”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整。 【A】符合“B”，并有职能部门监管记录。 1.10.2 有实验室安全管理制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 1.10.2.1 有实验室安全管理制度和流程。 【C】 1.检验科主任为实验室安全责任人。 2.有实验室安全管理制度、流程以及各个场所、各工作流程、不同工作性质人员的安全准则。 3.保存完整的安全记录。 【责任科室】检验科 【支撑材料】 1．实验室安全管理制度、安全准则及流程； 2．近3年实验室安全运行记录； 3．安全制度与流程管理培训记录； 4检查安全管理督导、整改记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．访谈一到两名检验科人员，询问制度流程知晓情况。 【B】符合“C”，并 1.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 2.各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。 【A】符合“B”，并 严格执行安全规程，定期研究检查安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。 1.10.2.2 实验室配置充分的安全防护设施。 【C】 1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 2.对相关人员进行培训。 【责任科室】检验科 【支撑材料】 1．实验室个人防护制度及流程； 2．实验室个人防护培训训记录； 3．个人防护设备目录及维护记录； 4．实验室工作人员健康档案。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．现场查看实验室个人防护设备； 3．访谈2名工作人员个人防护能力。 【B】符