乡镇卫生院麻醉管理与持续改进.doc

乡镇卫生院麻醉管理与持续改进（可选） 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.6.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 1.6.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备医师以上专业技术职务任职资格。 1.麻醉医师知晓率100%。 【责任科室】医务科、麻醉科 【支撑材料】 1．麻醉医师资格分级授权管理相关制度程序； 2．麻醉医师权限目录及资格证； 3．医务科对麻醉医师分级管理的监测、分析、反馈、整改材料。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．访谈一到两名麻醉师分级管理知知晓情况。 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须具备中级专业技术职务任职资格。 2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 1.6.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．麻醉医师能力评价与再授权制度与程序； 2．麻醉医师能力定期评价再授权档案资料； 3．麻醉医师权限公开及更新材料。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量 2．访谈2名麻醉医师分级权限情况。 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期执业能力评价与再授权档案资料。 【A】符合“B”，并 1.有每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 1.6.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 2.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 【责任科室】医务科、麻醉科 【支撑材料】 1．麻醉师专业理论和技能能（包含心肺复苏高级教程）培训训及考试记录； 2．麻醉师考核合格证 3．最新心肺复苏指南 4．麻醉医师继续教育记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量 2．抽查麻醉师心肺复苏操作。 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥95%。 1.6.1.4 手术麻醉人员配置合理。 【C】 1.人员配置合理，基本满足临床需要。 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【责任科室】医务科、麻醉科 【支撑材料】 1．麻醉科人员目录及资格证书； 2．麻醉科工作人员岗位职责。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．现场核实相关人员资质，手术台数量； 3．现场访谈2名麻醉科工作人员岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有高年资医师及以上专业技术职务任职资格。 2.护士长应当具有护师及以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例＞1∶1。 2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 1.6.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 1.6.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围； （2）手术风险评估； （3）术前麻醉准备； （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【责任科室】医务科、麻醉科 【支撑材料】 1．患者麻醉前病情评估和术前讨论制度； 2．职能部门对麻醉前评估及讨论的监测分析、反馈改进材料。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．抽查三到五份手术病历，查看麻醉前病情评估表及术前讨论记录。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 1.6.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 【C】 1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 1.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并