乡镇卫生院特殊护理单元质量管理与监测.doc

乡镇卫生院特殊护理单元质量管理与监测 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.1.1有手术室护理质量管理与监测的有关规定、措施及监测改进效果的记录。（可选） 1.1.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开。 2.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【责任科室】护理部、医院院感染科 【支撑材料】 1．手术室布局图、标识； 2．职能部门对手术室检查记录、整改资料。 【创评方法】 1．查看支撑材料并复核材料质量 2．实地查看手术室布局是否合理，分区明确，标识清楚，各区域功能与实际工作内容是否相符； 3．抽查手术室护士对手术室不同区域的功能知晓率100％。 【B】符合“C”，并 手术室各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 【A】符合“B”，并 职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 1.1.1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要配备护士，手术护士与手术间之比不低于 3:1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 【责任科室】护理部、人事科、手术室 【支撑材料】 1．手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规； 2．手术室各级各类人员（含新入职）参加培训的相关资料（含计划内容、记录、考核结果等）； 3．手术室护理人员花名册、档案（含手术护士与手术之比）； 4．手术室护土准入制度； 5．对手术室开展培训效果、记录及改进资料。 【创评方法】 1．查看支撑材料并复核材料质量 2．现场抽考2名护理人员参加相关培训的内容。 【B】符合“C”，并 1.对新入职手术室护士有考核。 2.手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 【A】符合“B”，并 1.有培训效果的追踪评价机制，及根据评价结果持续改进培训工作，效果良好。 1.1.1.3 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 【C】 1.有手术患者交接制度、手术物品清点制度并执行，有实施记录。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神、高危等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 1.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（含预防性抗菌药）和治疗服务。 6.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【责任科室】护理部 【支撑材料】 1．手术患者交接、物品清点、安全核查制度等相关制度； 2．手术交接、物品清点、安全核查等实施记录； 3．术中安全用药制度、特殊药品管理制度、实施记录； 4．标本管理制度、标本保存登记送检流程、实施记录； 5．手术室突发事件应急预案及演练资料（影像、照片、文字）； 6．护理部对择期手术《手术安全核查制度》执行情况进行检査、评价、分析、反馈、整改的相关资料。 【创评方法】 1．查看支撑材料并复核材料质量 2．现场核查手术室设备、特殊药品等管理是否符合要求； 3．随机查看手术交接、安全核查、标本管理、物品清点等制度的实情况； 4．随机抽查10份手术病历，查看手术患者术前术中用药是否符合要求，是否有填写完整的手术安全核查表； 5．抽查2名手术室护土对手术安全管理的内容及履职要求的知晓度。 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练，有演练记录。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率 100%。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”成效有评价与持续改进措施。 2.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 1.1.1.4 根据《医院感染管理办法》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次；连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 4.护士知晓手术室感染