乡镇卫生院医学影像管理与持续改进.doc

乡镇卫生院医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.11.1 医学影像（放射、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得《放射诊疗许可证》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。 1.11.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【C】 1.医学影像科设置符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与卫生院功能任务一致，能满足临床需要。 3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊检查服务。 【责任科室】医务科、影像科 【支撑材料】 1．《放射诊疗许可证》； 2．医学影像服务项目、服务时限公示资料； 3．影像科医生值班本； 4．X线摄影、超声检查登记本。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量 2．查看影像服务公示栏及编码管理； 3．现场查看影像科科室与功能区设置； 4．查看近1年影像资料的存储； 5．现场查看检查报告单申请、出具时间。 【B】符合“C”，并 1.明确规定服务项目、服务时限并公示。 2.普通项目当日完成检查并出具报告。 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.医生工作站能满足调阅、浏览、报告书写、审核、回顾需求，至少具备 1年在线查询的影像存储。 1.11.1.2 根据卫生院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合《山东省乡镇卫生院基本标准》相关要求，具有相应资质和执业资格，人员数量能够满足工作需要。 2.科主任为取得执业医师资格的专业技术人员。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．影像科工作人员花名册及资格证书。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量。 1.11.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力， 【C】 1.科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 2.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备急救能力。 3.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【责任科室】影像科 【支撑材料】 1．紧急意外抢救预案（含专人负责）及流程； 2．影像科紧急意外抢救培训、演练记录； 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【B】符合“C”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 2.发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论 3．影像、临床科室紧急呼救支援机制与流程； 4．急救药品、器材目录及维护、更新记录； 5．近3年影像科紧急事件抢救过程记录及分析讨论记录。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量； 2．现场访谈1－2名人员抢救知识及技能。 1.11.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 1.11.2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 【C】 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 2.有各级各类人员岗位职责。 3.有质量控制指标。 【责任科室】影像科 【支撑材料】 1．影像科各项规章制度和技术操作规范； 2．影像科各类人员岗位职责； 3．影像科质量控制方案（含质量控制指标）。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．访谈2名人员岗位职责及操作规范。 【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 1.11.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【C】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 【责任科室】影像科 【支撑材料】 1．放射诊疗设备及其相关设备校正和维护标准。 2．影像科设备专人负责分工目录及校正维护记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料料并复核材料料质量； 2．现场查看设备的运行及校正维护。 【B】符合“C”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 【A】符合“B”，并 设备运行完好率在90%以上。 1.11.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【C】 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价，有评价记录资料。 2.采取多种形式，开展图像质量评价活动。 【责任科室】医务科、影像科 【支撑