乡镇卫生院感染管理与持续改进.doc

乡镇卫生院感染管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.12.1 按照《医院感染管理办法》等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、任务及临床工作相匹配的感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识的培训与教育。 1.12.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有卫生院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。 2.有卫生院感染管理组织且至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议纪要简报。 3.科室有兼职的感染管理质量控制人员。 1.有上述组织的工作制度与职责。 5.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【责任科室】院感办、全院各科室 【支撑材料】 1．全院医院感染工作作总体规划及工作方案，包含质量安全管理目标，年度工作作计划，成立感染管理部门并配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作的文件； 2．全院召开医院感染工作会议记录（每年至少两次）、各科室设置感染管理质量控制人员文件（可全院统一出文规定各科室人员）、医院感染病历登记及分析记录； 3．医院感染相关工作制度与职责及其全员培训相关资料； 4．全院及各科室、岗位医院感染督导、反馈及改进记录； 5．上级主管部门有关医院感染督査记录及整改记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．随机抽查3－5名工作人员院感制度及本岗位职责； 3．现场提问主管人员医院感染现状。 【B】符合“C”，并 1.感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与卫生院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 2.有对院科两级感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 3.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 1.12.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对卫生院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 1.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【责任科室】院感办 【支撑材料】 1．医院感染预防与控制制度（体现修订、完善过程）； 2．针对全院诊疗活动和工作流程制定的院感预防与控制具体措施并有落实记录； 3．全院各部门、各科室院感防控制度、职责工作流程培训材料； 4．院感科对各科室院感工作的督导、总结、改进记录； 5．院职能部门对院感科工作督导、总结、改进记录。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．随机抽查3－5名工作人员院感相关制度职责、流程掌握情况。 3．访谈院感管理人员了解院感工作落实、改进情况。 【B】符合“C”，并 院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 1.12.2 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 1.12.2.1 感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 【C】 1.感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有覆盖全卫生院的医院感染监测计划。 3.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 【责任科室】院感办 【支撑材料】 1．医院感染监测计划； 2．医院感染检测设备目录及检测项目目录； 3．各科室医院感染检测记录，分析报告及预防、改进记录； 4．职能部门对全院检测记录数据分析、总结、反馈及改进记录； 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．抽2个科室查看检测项目及检测流程。 【B】符合“C”，并 有感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 1.12.2.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。有具体预防控制措施并实施。（★） 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 【责任科室】院感科、医