乡镇卫生院住院诊疗管理与持续改进.doc

乡镇卫生院住院诊疗管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.1.1 由有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 1.1.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 【C】 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【责任科室】医务科、护理部 【支撑材料】 1．患者病情评估管理制度、操作规范和程序； 2．医务人员花名册及执业资格证； 3．对医务人员进行患者病情评估的培训记录。 4．住院患者病情评估表； 5．医务科、护理部督导、检査及效果评价记录。 【创评方法】 1．查看相关材料并复核材料的质量； 2．抽査病历核查患者病情评估资料。 【B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 1.1.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。 1.1.2.1 按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 【C】 1.有适用的乡镇卫生院临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 2.规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。 3.对医务人员进行相关培训与教育。 【责任科室】医务科、药剂科 【支撑材料】 1．临床诊疗指南、常见病诊疗规范和药物临床应用指南； 2．科室上述资料培训记录。 【创评方法】 1．查看相关材料并复核材料的质量； 2．抽查2名业务人员理论知识及技术操作。 1.1.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。 【C】 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查的适应证。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．设备检验、检查阳性率分析、评价记录； 2．有创检查知情同意书。 【创评方法】 1．检查相关资料并复核材料的质量； 2．随机抽取三到五份住院病历。 【B】符合“C”，并 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【A】符合“B”，并 有设备检查阳性率的定期分析和评价。 1.1.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行分级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应的处方权。 【责任科室】医务科、药剂科 【支撑材料】 1．本院抗菌药物使用规范和管理制度； 2．本院对医师的培训、考核及授予相应级别处方权的资料； 3．抗菌药物临床应用指导原则； 4．抗菌药物临床应用监测与评估记录； 5．抗菌药物处方点评记录及抗菌药物使用改进记录。 【创评方法】 1．查看相关材料并复核材料的质量。 【B】符合“C”，并 1.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药信息调整抗菌药物使用。 2.落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 1.1.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 1.1.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。 【C】 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3.诊疗小组的组长由高年资医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 1.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【责任科室】医务科、各临床科室 【支撑材料】 1．各临床科室住院诊疗小组分组材料； 2．临床各级各类医务人员明确岗位职责与技能要求的材料； 3．院科两级的诊疗质量管理制度； 4．院科两级对诊疗质量监督检查、分析及持续改进材料。 【创评方法】 1．查看相关材料； 2．访谈2名业务人员岗位职责与技能要求。 【B】符合“C”，并 诊疗小组的组长由主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 【A】符合“B”，并 有效实施院科两级诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 1.1.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 【C】 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高年资