乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进.doc

乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进（可选） 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.5.1 实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 1.5.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【C】 1.有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 2.本院重点开展的手术有明确目录。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．手术医师资格分级授权管理制度与程序； 2．医师手术分级授权目录、资格证； 3．手术医师手术分级管理培训记录； 4．本院已开展手术的分级目录（标注重点开展的手术）； 5．医务科对手术授权情况实施动态管理、及时更新记录及手术分级督导资料。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．访谈2名手术医师分级权限； 3．抽查三到五份手术病历，查看手术分级管理执行情况。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 1.5.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【C】 1.有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。 2.手术医师知晓率100%。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．手术医师能力评价与再授权制度与程序； 2．手术医师能力定期评价与再授权档案资料； 3．手术医师权限公开及更新材料。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量 2．访谈2名手术医师分级权限。 【B】符合“C”，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 1.5.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案并记录在病历中。 1.5.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【C】 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 【责任科室】医务科、手术科室 【支撑材料】 1．患者病情评估制度； 2．术前讨论制度； 3．手术相关制度、规规范培训记录； 4．职能部门定期检查、分析、反馈、整改材料。 【创评方法】 1．查看相关材料并复核材料质量； 2．抽查手术病历，查看患者病情评估，术前讨论记载情况。 【B】符合“C”，并 1.对相关岗位人员进行培训。 2.术前讨论规范，记录完整。 【A】符合“B”，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析和整改措施。 1.5.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【责任科室】医务科、手术科室 【支撑材料】 1．临床手术病病历； 2．医务科定期检查、分析、反馈、整改效果评价材料。 【创评方法】 1．查看相关材料并复核材料质量； 2．抽查3到5份手术病历，查看手术治疗计划成方案，完整情情况（包括前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策），以及根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 1.5.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 1.5.3.1 在患者手术前履行知情同意。 【C】 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）手术前应向患者、近亲属、授权委