乡镇卫生院病历案管理与持续改进.doc

乡镇卫生院病历案管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.13.1 按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，保存和管理病历资料。 1.13.1.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。 【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院病历。 2.至少通过纸质或电子病案、卫生院信息管理系统或网络中的一种载体保存每一位来院就诊患者的基本信息，包括但不限于患者的姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【责任科室】医务科、门诊部、病案室、临床各科室 【支撑材料】 1．门诊、急诊、住院登记本及住院病历； 2．《山东省病历书写基本规范（2010年版）》培训及考核记录； 3．临床各科对病历书写规范进行自查、整改记录； 4．医务科、病案室对病历书写规范进行督导及整改记录。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量； 2．抽查分别5－10份门诊、急诊、住院病历书写是否符合病历书写规范要求； 3．现场查看就诊患者的信息管理系统，基本信息是否健全。 【B】符合“C”，并 1.每位医师都知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 1.13.1.2 为每位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别、诊断等基本信息。 2.为急诊留观患者建立病历。 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 【责任科室】 医务科、病案室、门诊部、急诊科 【支撑材料】 1．门、急诊患者登记本； 2．门诊病历、急诊留观病历、急诊病房病历； 3．门诊部、急诊科或负责职能科室对门、急诊病历书写规范进行自查整改记录； 4．医务科、病案室对门、急诊病历书写规范进行督导及整改记录。 【创评方法】 1．抽查3－5分急诊病历查看病历书写规范； 2．查看门、急诊患者登记本，核对患者信息。 【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 1.13.1.3 为每位住院患者建立并保存病案。 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取既往诊疗病案的具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【责任科室】医务科、病案室 【支撑材料】 1．病案管理、保存、借阅制度及借阅登记本； 2．医务科有关病案保存与使用情况的督导分析及整改记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．查看病案室设置及病案借阅登记信息； 3．现场使用病案素引系统查询3－5个患者病案资料，查看相关信息完整性。 【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 【A】符合“B”，并 职能部门对病案保存与使用情况定期进行督导检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 1.13.1.4 住院病案首页填写规范、全面。 1.病案首页上各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现二级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 95%。 3.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 1.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 5.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 【责任科室】 医务科、临床科室 【支撑材料】 1．出院病历； 2．临床科室住院病历书写自查、整改记录； 3．医务科、病案室对出院病历书写督导、分析整改记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．随机抽取5－10份出院病历，查看病案首页是否符合标准。 【B】符合“C”，并 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 1.13.1.5 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 【C】 1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 2.相关人员知晓岗位职责。 【责任科室】医务科、临床各科室 【支撑材料】 1．住院病历； 2．科室对本科室医师病程记录考核及整改记录（有合格率统计）。 【创评方法】 1．随机抽取