乡镇卫生院建设与管理标准贯标程序指南.doc

乡镇卫生院建设与管理标准贯标程序指南 认真贯彻和实施《山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）》（以下简称《标准》）是全面推进乡镇卫生院建设与管理进程的一个重要抓手，系统、全面的综合评价是对《标准》创建过程和结果的鉴定。在这个过程中，要结合各自卫生院的实际，实施正确的创建方法，确保创建工作的适宜性、充分性和有效性。为此，特推荐滩坊市基层卫生协会制定的《标准》创建与评价过程中的贯标程序指南，供大家参考。 一、贯标的主要程序 成立领导和工作机构并明确职责、任务 成立领导和工作机构并明确职责、任务 针对自评结果制定纠正措施开始 针对自评结果 制定纠正措施 开始 第一次 自评 全员培训创建与评审《标准》 针对二次自评结果再次进行整改，并验证结果有效性开始第二次 针对二次自评结果再次进行整改，并验证 结果有效性 开始 第二次 自评 运行 三个月 以上 验证结果 的有效性 申请卫计行政部门正式评价针对评价结果再整改并验证结果有效性邀请外部专家来院进行评价 申请卫计行政部门正式评价 针对评价结果再整改并验证结果 有效性 邀请外部专家来院进行评价 运行至少一个月 以上 二、贯标过程控制要点 （一）领导和工作机构 重点是制定工作职责和任务要求的充分性、适宜性和有效性。在本过程中应选拔确定在管理、临床、中医、护理、急诊、医院感染管理（包括消毒供应管理）、公共卫生、检验、药剂、财务管理、信息管理等工作中的贯标骨干（具备相关工作的策划和文件编写能力）。切忌不适宜、不充分的搞形式、走过场。 （二）全员培训 要通过培训让全院职工理解、掌握《标准》和相关法律法规，并能够应用到工作实践中，本过程是砍柴前的磨刀之功。 （三）首次自评 本过程按照标准查对本院所策划制定的文件的充分性和适宜性，再按照文件查看执行情况，重点在文件的充分性和适宜性。 （四）首次整改与整改验证 本过程要重点改进文件的充分性、适宜性，文件执行过程的问题整改，重点是采取纠正措施（防止该问题再次发生的措施）的有效性。 （五）运行监控 在三个月以上的运行中，应按照（三）、（四）款的要求，实施连续不断的监测和改进。 （六）第二次自评和整改 同第一次自评，但重点是卫生院具体实践即工作结果对标准和文件的符合性。 （七）外部专家评价 按《标准》邀请外部专家作一次完整的模拟评价，对查出的问题再次进行整改，整改结果最好得到专家组的验证和肯定，在此过程中要注重与评价专家的沟通交流。 （八）申请正式评价 由卫生院正式通过县级卫生计生局向市卫生计生委提出正式评价申请，接受正式评价。