胸痛疾病诊断思路和影像诊断.pptVIP

* * 普罗纳赛洛 * * * 可见现在常用的BB都属于选择性的，那为什么呢？ * * 血药浓度平稳，有利于晨峰现象 * （艾司洛尔规格0.1g/1ml） * 高血压、心衰，妊娠高血压 * * 主动脉、冠状动脉、肺动脉一次完成 * 参考2009年我国发布的《BB在心血管疾病应用的专家共识》 * 参考2009年我国发布的《BB在心血管疾病应用的专家共识》 * 交感神经活性增高（如心率增快、精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进等） * * 阿司匹林+抗凝治疗+氯吡格雷（负荷剂量后每日维持剂量），至少1个月，理想的是1年 若反复出现症状、心力衰竭或严重心律失常，应施行诊断性血管造影。造影之前除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应加用GPIIb/IIIa抑制剂或氯吡格雷 * 肺栓塞（PE） PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 * PE临床症状： ①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； ② 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； ③ 咯血(30%)； ④ 惊恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 * 诊断： 心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。 X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。 D-Dimer大于500μg/L。 多排强化CT可确诊。 * 主动脉夹层 撕裂样疼痛； 可出现休克； 不治疗者，早期死亡 率每小时增加1%。 * 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。 * * * 举 例 急性冠脉综合症（ACS） 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。 * ACS病理生理：斑块破裂 * 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。　 * 不稳定型心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作 * 心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效 * ACS住院治疗 血运重建治疗 药物治疗 抗血小板治疗 抗心肌缺血治疗 抗凝治疗 他汀类药物治疗 * * 非ST段抬高ACS非介入治疗患者抗血小板治疗 颜红兵 等, 编译. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南：ACCF/AHA 2011年修订版. 中国环境科学出版社. 88-164. 若反复出现症状、心力衰竭或严重心律失常，应施行诊断性血管造影 * A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。 B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。 C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）。 D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。 E：运动（Exercise）与教育Education） * 认识冠状动脉 左冠状动脉回旋支 左冠状动脉 前降支 右冠状动脉 * 以确立冠状动脉疾病诊断为目的 1. 有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者； 2. 无典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者； 3. 不典型胸痛如胸痛综合征，上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以和心绞痛鉴别，为明确诊断者； * 4. 不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞； 5. 不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血型心肌病，进行鉴别； 6. 冠状动脉腔内成形术（如PCI术、PTCA术）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛 以确立冠状动脉疾