血脂异常的调脂治疗方案举例和合理用药.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 他汀类药物治疗达标率低的一个原因是即使增加他汀类剂量，疗效的提高并不尽如人意。如图所示，他汀类药物存在“6规则”，即他汀剂量每增加一倍，将LDL-C的疗效仅提高6%。 * * 虽然随着他汀剂量的增加，其疗效仅略有升高，但不良反应的危险性却成倍增加。 他汀类药物的疗效具有剂量依赖性1；要达到最大的LDL-C降低效果需要大剂量他汀进行治疗。然而，大剂量他汀治疗也会导致肝酶水平的升高，研究显示相当多患者的肝酶水平超过了正常上限的3倍以上2,3 。因此，由于不良反应风险的增加，他汀类药物剂量倍增带来的临床获益可能被高估了。例如：阿托伐他汀的剂量由40mg增加至80mg时，LDL从50％降至60％，而同时转氨酶水平升高的患者比例由0.6％上升至2.3%。4 1. Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (the CURVES study). Am J Cardiol. 1998;81:582-587. 2. Dujovne CA, Chremos AN, Pool JL, et al. Expanded clinical evaluation of lovastatin (EXCEL) study results: IV. Additional perspectives on the tolerability of lovastatin. Am J Med. 1991;91(suppl 1B):25-30. 3. Lea AP, McTavish D. Atorvastatin. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of hyperlipidaemias. Drugs. 1997;53:828-847. 4. Lipitor? (atorvastatin calcium) tablets [package insert]. Pontypool, United Kingdom: Parke-Davis; 1999. * * “他汀的逃逸现象”是指在他汀类药物延长治疗期间，患者在起始反应出现后发生的LDL-C水平缓慢升高。 Barter 和 O’ Brien 采用10mg阿托伐他汀或10mg辛伐他汀治疗时，报告了逃逸现象存在的证据。 经6周治疗后，38%的阿托伐他汀治疗患者达到目标水平，但12周后，仅27%（阿托伐他汀6周达标人数的2/3）的患者维持在预期水平。24周研究期间，该治疗组患者的平均胆固醇水平逐渐由4.5 mmol/l （174mg/dl）增加到4.8 mmol/l （186mg/dl） 。 辛伐他汀治疗组的情况颇为相似，治疗6周后，26%的患者达到目标水平，全程治疗期间，只有12-16% （辛伐他汀6周达标人数的一半）的患者维持在达标水平。辛伐他汀组患者的平均血浆总胆固醇水平由起始治疗时4.6mmol/l（178mg/dl）增加到研究结束时的5.1mmol/l （197mg/dl） 。 在治疗6周时LDL-C达标的患者中，在第24周治疗时阿托伐他汀组有33%、辛伐他汀组有55%的患者不再达标。 * * 人体内胆固醇有2个来源：即合成和吸收。包括肝脏（肝脏生物转化）、肠道、肾上腺皮质和生殖组织在内的人体内所有组织均能合成胆固醇。肠道中的胆固醇来源于饮食和胆汁，并经肠道吸收和转运到达肝脏。据估计，对于低胆固醇饮食的个体，肝脏每天生成约800mg以替代胆盐及胆固醇从粪便的排出。约有1000mg胆固醇从肝脏分泌入胆管（约占肠道胆固醇的2/3）。每日胆固醇的摄入取决于饮食，通常范围在 300-700 mg/d （约占肠道胆固醇的1/3） 。因此，每天约有1300-1700mg的胆固醇经过肠道，其中约一半被吸收。 * * 来源于饮食或胆汁的胆固醇进入肠道，在肠腔内被胆汁酸乳化形成混合脂质微团（胆固醇微团）。微团将脂质由肠腔运送至粘膜表面，并在此被肠道细胞所吸收。一旦进入上皮细胞，游离胆固醇即被乙酰辅酶A：胆固醇酰基转移酶（ACAT）酯化，