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单 位 工 程 质 量
认 证 书
MKJ101012 □□□
单项 工程名称：
单位 工程名称：
工 程 类 别 ：
工 程 性 质：
认 证 等 级：
工程质量监督站
年 月 日
;.
.
煤炭工业建设工程质量监督总站制
单位工程名称 资金来源
建设单位 项目负责人
勘察单位 资质 项目负责人
设计单位 资质 工地代表
施工单位 资质 施工负责人
监理单位 资质 总监理工程师
检测单位 资质 负责人
设计工程量 完成工程量
计划工作量 完成工作量
开工日期 竣工日期
工程内容及技术特征：
各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况：
质量核查结果：
1、分部（含子分部）工程共 分部，合格 分部，优良 分部，优良率 % ，指定分部质量等
级 。
2 、质量控制（保证）资料共 项，基本齐全 项，齐会完整 项。
3 、质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 % ，
工程质量认证等级 。
认证意见：
总工程师考核： 站长签发：
;.
.
认证组人员（签名） 工程质量监督站： （公章）
组长：
成员：
年 月 日
注：此表由矿区工程质量监督站填写。
1、 本站证书一式 3 份，质检站存档 1 份，发给建设、施工单位各 1 份。
2 、 工程类型：填矿建、土建或机电安装。
3 、 工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。
;.
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