泌外-泌尿系统损伤.docVIP

泌尿外科 泌尿系统损伤 主要参考资料：人卫版外科学及课件 定义：泌尿系统的损伤，包括肾损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、尿道损伤（最常见）。主要表现：出血、尿外渗。 一、肾损伤 【病因】 来自背部、腰部、下胸或上腹部的暴力打击易引起肾损伤。按损伤机制可分为闭合性损伤、开放性损伤和医源性损伤。闭合性损伤多见，占肾损伤84%，；医源性多由经皮肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗引起。 按损伤程度可分为轻度肾损伤和重度肾损伤。轻度肾损伤可分为浅表肾实质撕裂伤、小的包膜下血肿和肾挫伤，一般不产生肾之外的血肿，无尿外渗，常不需手术治疗。重度肾损伤包括肾实质深度裂伤、肾血管蒂损伤和肾粉碎伤。 自发破裂；肾脏本身病变（肾结核、肾积水、肾囊性疾病 ） 【临床表现】 休克：创伤和失血引起。 血尿：血尿严重程度与肾损伤程度并不一致。 疼痛：可表现为伤侧肾区或上腹部钝痛（肾包膜张力升高或软组织损伤所致）、肾绞痛（血块堵塞输尿管）或腹膜刺激征（尿液、血液渗入腹腔或其他脏器损伤）。 腰腹部包块和皮下瘀斑：血液和尿液积存于肾周围可形成包块。 发热：继发感染，甚至发生肾周脓肿或化脓性腹膜炎。 【检查】 尿常规及血常规：可有血尿，尿乳酸脱氢酶升高（肾组织损伤释放），失血性贫血表现。 B超：发现肾内、肾包膜下和肾周血肿及并发尿路梗阻，了解对侧肾情况。 X线检查（KUB+IVP）：⑴平片 了解脊柱、肋骨骨折情况，严重肾损伤肾影模糊、腰大肌影不清晰；⑵静脉尿路造影IVU：重要！肾盂肾盏裂伤可见造影剂向肾实质内甚至肾周外渗，肾内血肿可见肾盂压迫变形。⑶动脉造影：了解肾动脉和肾实质损伤情况，以及有无创伤后动脉瘤和动静脉瘘，既可诊断又可治疗。 CT：可作为肾损伤首选检查。了解肾大小、肾损伤范围、尿外渗和血肿范围；区分血肿在肾内、肾包膜下或肾周。 MRI：与CT类似。 【诊断及鉴别诊断】 病史和体检很重要：上腹部或肾区受撞击或腰侧受挤压伤以及低位肋骨骨折时，考虑肾损伤可能。依据肾损伤典型症状和实验室和影像学检查确诊。鉴别：严重的胸腹器官损伤可掩盖泌尿系统症状，需要仔细鉴别。 【治疗原则】 紧急处理：抗休克治疗，补液、输血、抗感染等。完善检查。 非手术治疗：适用于轻度肾损伤及未合并胸腹脏器损伤的病例。⑴绝对卧床2~4周，病情稳定、尿检正常才能离床活动。⑵监测生命体征，观察血尿常规情况，检查伤侧情况、肿块大小⑶补液，补充容量和热量，维持水电解质平衡，保证尿量⑷抗感染⑸对症，止血、镇静、镇痛药治疗。 手术治疗：需手术探查：开放性肾损伤、肾粉碎伤、肾破裂、肾蒂伤。保守治疗期间出现下列指征也需手术探查：抗休克治疗无效；血尿逐渐加重，HB和HCT持续降低；腰腹肿块增大；疑有其他脏器损伤。 手术方式:可根据肾损伤程度施行肾实质缝合修复、肾造瘘术、肾部分切除、肾切除或选择性动脉栓塞术。 肾切除（nephrectomy）指征：肾粉碎伤无法修复、出血无法控制；肾蒂伤无法修补；肾内血管广泛血栓形成；感染、坏死和继发大出血。肾切除需注意对侧肾功能良好。 并发症：尿囊肿、残余血肿或肾周脓肿，经皮穿刺或切开引流。输尿管狭窄、肾积水：成形术或肾切除。恶性高血压：血管修复或肾切除。肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤：选择性肾血管栓塞。 二、输尿管损伤（貌似不重要） 【病因】 贯穿性腹部损伤 医源性损伤：下腹部或盆腔手术结扎输尿管（子宫切除术、直肠癌根除术、卵巢肿瘤切除术）、内镜操作（输尿管镜检查易引起输尿管撕裂或拉断）。 放射性损伤：膀胱癌、前列腺癌、子宫颈癌放射治疗使输尿管发生局限性狭窄或硬化。 【病理】 输尿管损伤或穿孔可发生腹膜后尿外渗或腹膜炎，感染后可发生脓毒血症。输尿管狭窄或缝扎引起该侧肾积水，进而发生肾萎缩。输尿管被钳夹，外膜剥离可发生缺血坏死，1~2周内形成尿外渗或尿瘘。 【临床表现】 血尿 尿瘘：急性可几日内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿。慢性2~3周出现，常见输尿管阴道瘘。可伴发腹痛、腹膜刺激征、高热、寒战。 无尿：双侧输尿管结扎或断裂。 梗阻：腰痛，肾、输尿管积水和肾功能损害。 【检查】 B超：可发现尿外渗和肾积水。 CT和MRU：显示尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿漏。 膀胱镜和逆行尿路造影：造影显示梗阻或造影剂外漏。 静脉靛胭脂注射：术中怀疑输尿管损伤，静注靛胭脂，观察有无蓝色尿液从输尿管破损处流出。术中或术后行膀胱镜检查，同时静注靛胭脂，伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，提示输尿管损伤。 【诊断及鉴别诊断】 根据病史和检查确诊。术中应仔细操作。 输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别：经导尿管注入美蓝溶液至膀胱，膀胱阴道瘘时，阴道有蓝色液体流出；输尿管阴道瘘则无。 【治疗】 输尿管镜检或治疗是引起输尿管损伤或穿孔，宜经膀胱插入输尿管导管做支架，引流数日后拔除。 术中发现输尿管损伤：及时修补。钳夹伤或小穿孔，置