复核机关用栏.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 复核机关用 栏 受理序号： 收件日期： 行政决定：□通过复核 □不通过复核 许可证编号： 内地与港澳台地区合作办学项目复核表 内地与港澳台地区合作办学项目名称： 内地合作办学者名称： 港澳台地区合作办学者名称： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 中华人民共和国教育部制 一、内地合作办学者 名 称 地 址 邮政编码 法定代表人 身份证号码 设立时间 组织代码 网 址 主管部门 内 地 合 作 办 学 者 简 介 已 开 展 合 作 办 学 情 况 机构/项目名称 港澳台合作办学者 开设专业及其层次 二、港澳台地区合作办学者 名 称 法定代表人 身份证号码 注册日期 注册有效期 注 册 地 地 址 港 澳 台 地 区 合 作 办 学 者 简 介 在 内 地 已 开 展 合 作 办 学 情 况 机构/项目名称 内地合作办学者 开设专业及其层次 在 其 他 国 家 和 地 区 办 学 情 况 三、合作办学事项 项目名称 办学地址 合作期限 办 学 条 件 办学投入 内地 港澳台 场地设施 占地面积 建筑面积 所有权 □ 拥有 □ 租赁 图书 拥有量 设备 总 值 社会 捐赠 捐赠者 资产数额 用 途 其 他 资 助 资助者 资产数额 培养目标 办学规模 招收学生 录取标准 录取方式 年招生人数 期数 / 人数 办学层次 □ 高等教育 □ 中等教育 □ 学前教育 授课形式 面授 % 其他 % （何种形式： ） 修业年限 各 自 负 责 事 项 内 地 港澳台 颁 发 证 书 情 况 证书名称 内地高等学历证书：□研究生 □本 科 □高等专科 内地中等学历证书：□高级中等学历 内地学位证书： □博 士 □硕 士 □学 士 内地其他学业证书（请说明： ） 港澳台地区学位证书： □博 士 □副博士 □硕 士 □学 士 □副学士 港澳台地区文凭证书：（ 请说明： ） 港澳台地区其他学业、专业证书（ 请说明： ）  教 育 教 学 授课情况 内地教师授课 所占比例 % 港澳台教师授课 所占比例 % 师 资 情 况 所聘内地 专职教师数 所聘内地 兼职教师数 所聘港澳台 专职教师数 所聘港澳台 兼职教师数 四、内部管理体制 项目管理机构名称 管 理 机 构 组 成 姓 名 在管理机构中所任职务 性别 年龄 持何有效 身份证件 职 业 内 地 港 澳 台 项目负责人 姓 名 身份证号码 工作单位 职务、职称 五、收费情况 项 目 标 准 六、真实性保证  我保证，在复核表及附件中所填写的各项内容真实准确。 合作办学项目负责人签名 内地合作办学者盖章 复核人签字 ： 复核机关盖章 年 月 日 七、复核意见