健康保险险种分析.pptVIP

1 人寿与健康保险 对外经贸大学 保险学院 荆涛 编著 北京大学出版社 2 第四章 健康保险险种分析 ? 健康保险的概念 ? 医疗费用保险的类别 ? 补充医疗保险的种类 ? 残疾收入保险的定义 ? 长期护理保险的定义及分类 本章要点 3 ? 健康保险的概念 ? 健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，对 被保险人因疾病或意外事故所致伤害时发生的医 疗费用或由此导致工作能力丧失而引起的收入损 失，以及由于年老、疾病、意外事故导致需长期 护理的费用提供经济补偿的商业行为。 ? 健康保险包括医疗费用保险、补充医疗保险、丧 失工作能力收入保险和长期护理保险 4 第一节 医疗费用保险 ? 一、基本医疗费用保险 ? （一）保障范围及保险金额给付 ? 1 、住院费用保险 ? 2 、手术费用保险 ? 3 、内科医生医疗费用保险 5 ? （二）基本医疗费用保险的除外责任 ? 1 、既存情况 ? 2 、指明的常见疾病 ? 3 、企图自杀 ? 4 、军事任务及军队和政府医院发生的费用 ? 5 、战争 ? 6 、工人补偿计划 ? 7 、牙疾及治疗 ? 8 、精神病患 ? 9 、美容治疗及手术 6 ? 二、大额医疗费用保险 ? （一）大额医疗费用保险种类 ? 1 、补充大额医疗费用保险 ? 2 、综合大额医疗费用保险 ? （二）大额医疗费用保险的费用分摊 ? 1 、免赔额 ? 2 、共同保险 ? 3 、每年保额自动恢复条款 7 一个日历年度内所发生的保单承保范围内的 合理医疗费用 20,000 基本医疗费用保险单支付额度 10,000 给补充大额医疗费用保险剩余的医疗费用 10,000 免赔额 1,000 保险人承担 80% 的额度 7,200 被保险人承担 20% 的额度 1,800 所发生的保单范围内的总合理医疗费用 20,000 保险人承担 17,200 （ 10,000+7,200 ） 被保险人自己承担 2,800 （ 1,000+1,800 ） 表 4-4 补充大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元） 8 一个日历年度内所发生的保单承保范围内的 合理医疗费用 20,000 免赔额 1,000 剩余医疗费用 19,000 保险人承担 80% 的额度 15,200 被保险人承担 20% 的额度 3,800 所发生的保单范围内的总合理医疗费用 20,000 保险人承担 15,200 被保险人自己承担 4,800 （ 1,000+3,800 ） 表 4-5 综合大额医疗费用保险下对医疗费用的补偿情况（元） 9 ? 二、大额医疗费用保险（续） ? （三）大额医疗保险的保障范围 ? 医生及其他有职业资格认证的开业医生提供的专业服 务； ? 半私人病房的食宿及其他必需的服务及医疗用品等住 院费用； ? 理疗费； ? 常规护理费； ? 不需卧床的外科手术中心费用； ? 麻醉费及其管理费； ? X 光透视费及化验费； ? X 光或辐射治疗； 10 ? （三）大额医疗保险的保障范围（续） ? 乳房 X 光扫描仪费； ? 输氧费及氧气瓶等的管理费； ? 输血费，包括血液的成本； ? 医生处方药； ? 所在地救护车服务费； ? 为治疗所需的耐用医疗设备的租借费； ? 假肢及其他修复器具，不包括置换费； ? 模具、夹板、疝带、绷带、拐杖； ? 轮椅或病床的租借费等等。 11 ? 二、大额医疗费用保险（续） ? （四）保险金额给付 ? （五）大额医疗费用保险的除外及限制 责任 ? 1 、为避免被保险人获得双重赔偿的除 外责任 ? 2 、一般除外责任 ? 3 、一般限制责任 12 第二节 补充医疗保险 ? 一、牙科保险 ? 1 、牙科保险的承保范围 ? 2 、牙科保险的除外与限制责任 ? 二、处方药保险 ? 1 、处方药保险承保范围 ? 2 、处方药保险的除外与限制责任 ? 三、眼科保险 13 ? 四、住院补偿 / 津贴保险 ? 五、指明疾病保险 / 重大疾病保险 ? 六、意外医疗费用保险 14 第三节 残疾收入保险 / 丧失工作能力收入 保险 / 失能保险 ? 一、残疾及残疾收入保险的定义 ? 残疾是指由于先天或后天疾病或意外伤害等原 因致使人体上遗留下的使其形态和功能不同程 度发生变化的固定症状 ? 残疾收入保险是对被保险人因疾病或遭受意外 事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而 不能获得正常收入或使劳动收入减少造成的损 失给予阶段性保险金保障的补偿保险。 15 0.54 0.52 0.5 0.48 0.44 0.39 0.32 0.09 0.15 0.18 0.2 0.21 0.22 0.23 0.24 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 25 30 35 40 45 50 55 60 年龄 概 率 伤残 死亡 图 4-1 美国 6