感染性心内膜炎58.pptVIP

感染性心内膜炎 刘柯慧 上海交通大学附属瑞金医院北院 感染科 2018-05-08 定义 感染性心内膜炎 （ infective endocarditis, IE ）是病原微生物经血行途 径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，其特 征性损害为赘生物 临床 特点 全身感染症状 心脏症状 栓塞血管症状 90% 的患者存在发热，往往伴有寒战、食欲 不振和体重减轻的全身性症状 85% 的患者存在心脏杂音 25% 的患者诊断时合并有栓塞 发热、贫血和皮肤瘀点瘀斑是 IE 最常见的首发症状 老年人和免疫功能低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人少见，这部分患者和其他高危人群 （冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断 流行病学 男女比例 3:1 女性患者预后差 ? 接受瓣膜置 换术的概率相对小 ? 死亡率居高不下，仍高达 16-25% ? 合并心力衰竭、脓肿形成、 栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期 病死率 40-75% ，晚期为 20-25% ? 发病率不清楚，但 呈上升 趋势 ? 感染人群：儿童 IE 以先天性心脏病 为主；成人 风心病减少，退行变心脏 病增加 ，二尖瓣脱垂伴反流、老年型 瓣膜损害、人工瓣膜、经静脉吸毒、 无器质性心脏病等 ? 发病年龄有增加趋势 ? 医源性获得性 IE 更为常见 ? 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加 陈灏珠，范维琥，金雪娟等， 1949-1999 年上海地区心脏病病种的变化趋势，中华内科杂志， 2003,42 （ 12 ）： 829-832 分类 ? 自身瓣膜心内膜炎 native vaive endocarditis, NVE ? 人工瓣膜心内膜炎 prothetic vaive endocarditis ， PVE ? 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers ? 按病原菌分类：金葡菌、草绿色链球菌、真菌等心内膜炎 ? 按病程分类：急性、亚急性 病原学 感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占 80% 以上 31% 11% 18% 6% 5% 11% 10% 8% 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性 病原菌学变化 葡萄球菌 位居首位 , 链球菌已退至第二位 , 其次为肠球菌 ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA . 2005;293:3012-3021. 病原学 自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术时间） =2 个月 3-12 个月 12 个月 草绿色链球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 表葡菌等凝固酶阴性 葡萄球菌 与自身瓣膜 心内膜炎相 仿 金葡菌 金葡菌 金葡菌 其他链球菌 肠杆菌科、铜绿假单 胞菌 肠球菌属 肠球菌属 肠球菌属 链球菌属 肠杆菌、铜绿假单 胞菌 念珠菌等真菌 念珠菌等真菌 念珠菌等真菌 棒状杆菌 / 链球菌 肠杆菌科细菌、铜绿 假单胞菌 凝固酶阴性葡萄球 菌 2018 年第九期培元计划 2015 ESC IE 管理指南 Eur Heart J. 2015 Aug 29 2015 ESC IE 管理指南 预防 1 IE 团队 2 诊断 3 预后评价 4 特殊 IE 管理 7 抗菌治疗原则方法 5 合并症处理 6 诊断 高危人群 必要条件 菌血症 基础心脏病 强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染 避免有创医疗检查和操作，严格 无菌操作 高危人群预防性应用抗生素 诊断 1 、临床特点 千变万化，复杂多样 病史：部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心 内手术史。 急性感染性心内膜炎多发生在正常的心脏，病原菌通常是高毒力的细 菌，如金葡菌或真菌，起病多突然，伴高热、寒战，全身毒血症状明显， 常是全身严重感染的一部分，病程多急骤。 亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热、及 体重减轻等非特异症状，少数以并发症起病，如栓塞、不能解释的卒中、 心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎、手术后出现心瓣 膜杂音等。 诊断 常见症状： 发热 热型不规则、热程较长 心脏体征 80-85% 的患者可闻及心脏杂音 栓塞症状 视栓塞的部位不同而出现不同的症状，一般发生于病程后 期，但约 1/3 患者为首发症状。皮肤栓塞可见瘀点瘀斑、 R