如何提高下呼吸道标本质量及操作规范.docVIP

2017/7/27 呼吸道感染分为： 上呼吸道感染 下呼吸道感染 ? 急性气管-支气管炎 ? 社区获得性肺炎 ? 院内获得性肺炎 ? 免疫缺陷患者肺炎 社区获得性肺炎（CAP） ? 在医院外感染的肺炎，具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎 ； ? 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症； ? 病原学检查：患者入院后，应立即采集痰标本，做涂片 革兰染色检查、培养；体温高、全身症状严重者应同时 送血培养。 医院获得性肺炎（HAP） ? 指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，入院48h 后在医院发生的肺部感染。病人出院时正值感染潜伏期， 出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP； ? 早发医院获得性肺炎：入院后4天内发病的肺炎； ? 晚发医院获得性肺炎：入院后第5天及之后发病的肺炎。 Lower Respiratory Tract Specimen 自然咳痰 支气管肺泡灌洗液 诱导痰 支气管灌洗液 气管内吸取物 保护性毛刷 肺部组织 1 2017/7/27 ? 下呼吸道标本质量与操作中存在的问题 ? 下呼吸道院感发生率最高 ? 痰标本送检率最高 ? 《下呼吸道感染细菌培养操作指南》的主要内容 ? 标本不合格率高 ? 临床工作中应关注的问题 ? 痰标本：自然咳痰、诱导痰、拭子 ? 纤维支气管镜：保护性毛刷、支气管肺泡灌洗液 ? 气管和人工气道吸出物 ? 培养结果无法判定 ? 培养结果前后两天不一致 ? 报告标准不统一 ? 生长不同种类细菌如何报告？ ? 生长不同数量细菌取舍？ ? 培养结果与临床符合率低 ? 定植菌？ ? 感染菌？ ? 分析前： ? 明确下呼吸道标本适合诊断的病原和检验项目 ? 规范下呼吸道标本的采集、运送，标本初筛、合格判断 人类口咽部位定植着大量需氧 菌、兼性厌氧菌和厌氧菌，总 数可达1010CFU/mL~1012CFU/mL 长期接触某些携带侵袭性定植菌人群， 如日托儿童的父母的肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌定植数量会增加 ? 分析中： ? 痰/气管吸出物定性和气管镜采集标本定量细菌 ? 培养程序，病原菌筛查和判断 ? 质量控制 健康人咽部定植细菌最少，咽部 需氧的正常菌群主要由G+菌组成 口咽部定植 菌群的变化 在免疫抑制、慢性肺病、广谱抗菌药 物治疗或住院患者等人群中，G-杆菌 的优势明显增加 ? 分析后： ? 染色、培养结果报告格式及临床意义 人体基础条件的变化会改变咽部 定植菌群的种类和数量 2 2017/7/27 肺部感染的常见机制 痰涂片对下呼吸道感染病原菌诊断的作用 肺泡内吸入了 口咽部定植菌 吸入含微生物 的气溶胶 血液播散 ? 健康宿主吸人定植菌后通常无 临床症状，细菌可被黏液、柱 状纤毛清除; ? 吸入性肺炎患者咽部菌群种类 趋向于侵袭性细菌或耐药细菌， 如肺炎链球菌或革兰阴性杆菌 等； ? 吸入定植菌能否引起肺部感染 取决于吸入菌的致病性及数量、 患者免疫系统和呼吸道防御功 能等因素。 可引发下呼吸道 感染，如使用不 清洁呼吸机导致 的交叉感染。 是下呼吸道感染 第三位的原因， 感染通常造成双 肺下叶肺炎。 痰涂片可提高下呼吸道感 染病原学诊断的特异性和 敏感性 涂片革兰染色可评 估痰标本的质量， 具有减少口咽部污 染菌的影响、提高 病原菌诊断特异性 的作用 可发现培养不能 生长的细菌 注：除引起社区非典型肺炎的病原不能常规培养外，其他常见肺部感染的病原菌均可用常规培养方法 分离，但培养方法的敏感性低，且无法判断分离菌的来源。 纤维支气管镜标本定量培养的临床意义 下呼吸道感染细菌培养的局限性 半定量 局限性 ? 经纤维支气管镜获取的支气管肺泡灌洗液和保护毛刷 标本适合做细菌定量培养 ? 当可能致病菌的菌落数大于阈值时，其诊断下呼吸道 感染的特异性可达82%~91%，诊断价值远高于痰标本 ? 微生物实验室选择的培养方法不支持病原菌生长、抗菌药物 影响、标本送检时间延长、口腔正常菌群污染等可导致假阴 性结果出现； ? 而污染菌对标本检测结果的影响以及过度解读细菌学结果等 可导致假阳性报告。 库什曼螺旋纤维 Curschmanns spiral fibers 库什曼螺旋纤维呈螺旋状，系慢性炎症时小支气 管分泌的黏液，因呼吸困难、肺内二氧化碳张力 增高而凝固，同时由于受到喘息气流的间歇吹动 旋转滚动而成。经革兰染色后，在显微镜下可见 其呈毛虫状蜷曲，中轴蓝染，边缘呈淡红色。 夏科雷登结晶 Charcot-Leyden Crystal 可见于支气管，为菱形或针状六边形无 色透明结晶，其两端尖长，大小不等， 折光性强，由嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性 颗粒相互融合而成，可用碘染色。可在 稍放置的痰中找到嗜酸性粒细胞堆。在 对烟曲菌有变态反应的哮喘患者或