三级医院评审临床科室台账.pdfVIP

三级医院评审临床科室台账要求 据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1. 医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等 。 2. 医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（ SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程 ) 。 3. 科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4. 科室台账（ 6 大本 +业务学习、培训考核记录等） 。 5. 临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 6. 手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7. 其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论 制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、 术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术 安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。 抗菌药物分级管理制度以及 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账 交接班记录本 危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本 业务学习及培训 内容 对象和要求 1、诊疗常规、操作规程 1、全体医务人员， 2 次/ 年 2、心肺复苏技术培训资料 2、全体医务人员， 1 次/ 年 3、规章制度、岗位职责培训 3、全体医务人员， 1 次/ 年 4 、三基培训 4 、全体医务人员， 1 次/ 年需有考核记录 5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5 、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等） 6、业务学习台账 6、全体医务人员， 1 月/ 次 科室质控 1、科室质控组织 科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护 理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。 2、科室质控计划 在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控 制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等 3、科室质控活动 科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度 实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问 题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质 量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。 临床路径管理 1. 成立组织 成立临床路径实施小组 2. 建立制度 根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办 法 3. 组织培训 在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4. 实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。 科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。 单病种管理 5 个科室 6 个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。 骨科髋膝关节置换术 心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎 神经内科脑梗死 心胸外科冠状动脉旁路移植术 手术医师能力评价与再授权 1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力