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多元化 信息采集方式 老年人个人健康档案建立和使用的基本程序 档案建立原则—— 档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 卫生服务人员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 * 基本程序 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 归档 保管 调用、更新 具体流程 发放信息卡 * 现有疾病管理效果 及下次年检目标表 健康评价表 建立老年人个人健康档案 填写首页 填写年检表 询问个人一般情况 询问个人 健 康 史 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 生活方式及 疾病用药情况表 健康检查表 * 概念 建立老年人个人健康档案 填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录 （转诊单） 填写健康问题目录 长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录 填 写 信 息 卡 * 首 页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表 特定人群健康管理年检表 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等） 暂时性健康问题接诊记录表（感冒） 会诊记录表、转诊记录表、转诊单 信息卡 老年人个人健康档案文本概貌 * 三、健康体检 健康体检：使用健康管理适宜技术 （一）规范体检，每年一次。 体格检查。 辅助检查：检测空腹血糖≥1次 。 （二）规范健康体检工作流程。 准备工作。 健康评估流程：第一次：体检；第二次：接受评估结果。 随访流程。 * （三）健康体检分类处理。 评估—健康状况。 筛查—发现危险因素、可疑疾病（慢性疾病、慢性传染病、肿瘤）。 复查—既往确诊慢性病患者。 干预—药物、非药物（健康生活方式指导）、转诊。 （四）要求健康体检表完整率≥80%。 健康体检表，内容填写完整，记录如实规范；计算健康体检表完整率。 健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数／抽样的健康体检表数×100% * 体格检查 （一）??? 测量血压 （二）??? 测量体重和身高 （三）??? 皮肤检查 （四）??? 乳腺检查 （五）??? 睾丸检查 （六）??? 直肠检查 * 实验室检查 （一）常规慢性病实验室检查项目： 1、高血压：血脂类。 2、糖尿病：糖类、蛋白。 3、恶性肿瘤：见“肿瘤的筛查”。 （二）实验室筛检注意事项： 1、筛查不同于检查， 2、方法简单，速度要快。 3、费用低廉。 4、灵敏度高。 5、准确率高。 —合理解释 * 周期性健康检查 （一）重视健康史的询问： 技巧， 策略， 访谈， 沟通， 干预措施。 * （二）筛查： 应用简单方法早期发现“线索”，——非诊断性； 寻找高危人群； 发现可疑者——进一步诊断或治疗。 慢性病筛查原则： 本地区（社区）危害较大的慢性病； 以高危人群为重点； 所查疾病早期治疗有显著意义（疗效、发病率、死亡率）；廉价无创方法。 * （三）筛查异常结果 1、不良行为和生活方式方面； 2、心理和社会适应方面； 3、病史、特征、实验室异常； （四）处理方法： 健康教育，医学咨询，进一步检查、诊断、治疗； 群体性问题，专项临床预防项目。 * （五）常见慢性病筛查异常结果处理原则： 咨询； 进一步筛查； 随访； 个体化健康教育补充； 实施临床预防项目 * 一般体检：——没有针对性； 周期性健康体检：——年龄、性别、健康问题，有所不同； 如：冠心病、脑血管病、高血压、高胆固醇血症、结肠直肠