（优质医学）医务人员岗前培训.pptVIP

转入后24小时内 转入记录 接班记录 接班后24小时内 病情稳定的患者 病危患者 病重患者 每天至少一次 至少2天一次 至少3天记录一次 日 常 病 程 主治医师首次查房记录 入院48小时内 （副）主任医师查房 入院72小时内 8小时内 首次病程 （六）病历书写时限要求 * 死亡后24小时内 死亡记录 出院记录 阶段小结 MECT治疗前讨论记录 6小时内 至少7天一次 上级医师日常查房 抢救记录 常规会诊 急会诊 48小时内 10分钟内 会 诊 记 录 治疗后记录 每月记录一次 出院后24小时内 * 病情变化 随时记录 我院精神科病程记录时限 特级护理 每天记录一次 Ⅰ级护理 每3天 记录一次 Ⅱ级护理 每5天 记录一次 Ⅲ级护理 每7天 记录一次 * 三 * 家族史 个人 月经史 既往史 记录病史提供者的姓名、关系、病史了解程度 父母两第三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其它精神疾病患者 重点询问重大生活事件、滥用药物、精神刺激因素 重点询问高热、抽搐、精神活性物质依赖史等 疾病的主要症状、病程及复发，不超过25个字 发病时间、原因、诱因、重点询问患者有无冲动、伤人、毁物、拒食、自伤自杀等 病史 家属提供病史，结合医生重点询问 * 1.现病史：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 （1）具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定，应追问家属或陪同人员“发病时间”、以前情况。 （2）发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如：有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间。 （3）起病形式及早期症状 * （4）根据病程的长短，按照时间的先后顺序，逐年逐月逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。 （5）应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况。以便采取相应的措施。 （6）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况 （7）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。 * 按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无阳性体征，记录可从简。　 * 　　按病历书写基本规范中的书写要求规范书　　　　　　　写。 　　精神检查就是医生通过和患者接触，通过“望”“闻”“问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患者的“知”“情”“思”“忆”“行”等方面的异常。 　 * 自知力 一般表现 意识感知 思维 记忆 智能 情感 意志 行为 外貌、衣着、举止、对周围环境的接触 周围、自我定向 感觉、知觉、感知综合 意志活动：增加/减退 有无奇特行为和动作 智能：直接询问患者 询问患者的主观体验和观察患者的客观表现 有无自知力或部分自知力 有无何种妄想 主动、被动注意力 即刻、远、近记忆力 * 辅助检查 实验室检查 影像学检查 物理检查 心理检查 量表评定 * （五）记录要求 记录要求 护理级别 饮食情况 量表测评 心理治疗 药物医嘱 辅助检查 其它治疗 MECT 睡眠监测 每开具一项医嘱均应在病程中体现开具时间、理由、治疗效果等 * 四 * 考评标准：共涵盖15项内容，总分100分，按标准严格考核评分。 考评标准 特殊诊疗 辅助检查 病程记录 知情同意量表 病案首页及附页 出院（死亡）记录 入院记录 首次病程记录 * 1．血型书写错误 2．缺入院记录 3．由实习医师代替住院医师书写入院记录（缺入院记录） 4．入院记录未在24小时内完成 5．首次病程记录未在8小时内完成 6．首次病程记录缺鉴别