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（医疗质量及标准）医院医疗质量管理与 持续改进考核计划 主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315 分）（广州南洋肿瘤医院） （一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（30 分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 1 、抽查 10 份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住 （1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊 1 份病历无诊疗计划或无执行患者评估 院患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊 疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估 3 制度扣 0.5 分。 疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可 结果调整诊疗方案。 行。 （2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规 2 、抽查10 份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检 甲级病历每低≤1%，扣 1 分至扣完为 范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有 5 查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历≥90 止，发现 1 份丙级病历全扣分。 效、经济。 ％、无丙级病历。 核心制度 1 项不落实扣 1 分。 （3）落实三级医师负责制。 2 3 、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制。 无落实三级医师责任制扣 1 分。 4 、抽查10 份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和 临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理 （4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临 5 《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使 规定扣 2 分，发现不合理用药 1 项扣 1 床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 用＂ “限制使用”和 “特殊使用”分级管理规定。是否符合因病 分至扣完为止。 施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。 无开展用药不良反应监测扣 2 分。 （5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职 5 、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查 10 无危重病人抢救流程、三级医师报告制 5 责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报 份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报 度和职责缺一项扣 1 分。 告制度，不瞒报和漏报。 发现漏报 1 例医院感染病例扣 1 分。 （6）按手术诊疗管理有创诊疗操作 有创诊疗操作记录不全或不按要求扣 1