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（医疗质量及标准）科室 医疗质量管理资料盒 目录 （1）上级下发的相关文件（相关委员会下发文件） （2）科室医疗质量管理制度 （3）科室医疗质量管理方案 （4）科室医疗质量管理和持续改进方案 （5）科室质量管理组织结构图 （6）科室质量管理小组成员名单及分工 （7）2013年度工作计划 （8）科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年） （9）科室相关医疗质量指标及完成情况 （10）医院质控简报 （11）科室质量管理小组运行记录本 （12）科室质量管理持续改进记录本 （13）职能部门的监管记录 科室医疗质量管理制度 1 、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放 在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。 2 、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建立上联系医院，下至科室的二 级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）科室设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理组、病案管理 组、药事管理组、医院感染管理组、输血管理组）要与科室功能任务相适应， 人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理 提供决策依据。 （2）科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与 改进的领导与决策职能；其它科室领导干部应切实参与制定、监控质量管理与 改进过程。 （3）要接受医疗、护理、医技职能管理部门的指导、检查、考核、评价 和监督。 （4）科主任要全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各管理组责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质 量管理与分析技能。 3 、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切 实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督科 室各项工作，重点是科室的日常质量管理与质量的危机管理。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措 施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的 管理。 4 、健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全 的核心制度。 （1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑 难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制 度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5 、加强全科质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全科人员质 量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人 员 “基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6 、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上 报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全 的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7 、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追 溯与质量危机预警管理的运行机制。 8 、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患 者诊疗工作，要逐步用《单病种与临床路径》规范对患者诊疗行为，全程控制 医疗质量。 9 、建立不以处罚为目标的，是针对科室质量管理系统持续改进为对象的不 良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与 程序的改进工作。 10 、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结 果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 科室医疗质量管理方案 一、科室医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指科室人力资源、科室财、物管理、科室的管理制度 、科室环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的 管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1 、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技 术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2 、人力资源管理：按照三级医院要求和我科规模，合理设置医疗工作范围 ，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。