厦门市基本医疗保险转外就医审批表.pdfVIP

作者： ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 厦门市基本医疗保险转外就医审批表 姓名： 性别： 年龄： IC 卡类别： 保险号： 未成年人须填监护人姓名： 联系地址： 邮编： 单位： 电话： 手机： 转出医院： 等级： 科室： 转入医院： 等级： 是否省内联网： 病情摘要： 临床诊断： 经治医师： 科主任： 年 月 日 年 月 日 定点医院医保科审批（签章）： 市社保中心医疗费用审核结算科审批： 1 / 5 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 填表说明： 1、三个月内的新生儿或其他已参保但未制社会保障卡未成年人，因病情需要须办理 转外就医时， IC 卡类别填“未制卡”，保险号一栏填：身份证号（无身份证号的 新生儿填写出生证号并注明开具出生证的医疗机构名称。 2 、未成年参保人应填其监护人的姓名、联系地址、单位、电话、手机 特别提醒： 1、转外就医时报销时，凭转入医疗机构的收费票据、费用总清单、出院小结或疾病 证明、转外就医审批表、社会保障 IC 卡、银联卡、如代理须携带代理人身份证及 银联卡于周一至周五（国家规定的节假日除外）到市社会保险经管中心审核结算 科前台办理； 2 、厦门市医保年度为每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日，参保人员在 6 月 30 日前未出 院者（即跨医保年度住院），须与医疗机构预结至 6 月 30 日的费用（即本次住院 医疗费用发票及费用汇总清单都要分两份，住院至 6 月 30 日和 7 月 1 日至出院各 一份）； 3、在一个医保年度内发生的医疗费用必须在下一个年度开始后的 3 个月内（即 9 月 30 日前）报销完毕，除不可抗力因素外，逾期不予结算医疗费用； 4 、市社保中心地址：厦门长青路 191 号劳动力大厦三楼，审批、报销咨询： 5369019 转外就医须知： 一、参保人员患病后符合下列情况之一并提出申请， 定点医疗机构根据病情可予办理 转外就医手续： 1、经本市三级定点医疗机构或二甲以上定点的专科医疗机构专家会诊后仍无法 确定诊断者； 2 、本市三级定点医疗机构或二甲以上定点的专科医疗机构因设备、技术等原因 无法治疗的疑难病症； 3、特殊病例需转到市外二级以上定点医疗机构治疗者； 4 、参保人员未经医疗机构建议及市社保中心核准，擅自到外地就医发生的医疗 费用，医保基金不予支付。 二、转外就医审批程序： 1、办理转外就医手续的定点医疗机构必须严格把握转外就医规范，认真、准确 填写上述申请表，明确转外理由、转外就医的医院和检查治疗工程；原则上 只限转一所三级以上定点医疗机构； 2 / 5 2 、转外就医应事前审批，如病情紧急，经建议转出的定点医疗机构同意，可于 转外入院 7 日内补办审批手续；治疗时限不得超过