儿科药物使用对象.docVIP

萘夫西林钠在儿科应用的客观性评价 儿科医学的对象从胎儿、新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童到青春期儿童，我国习惯称14岁以下儿童为儿科药物使用对象。通常以妊娠初8周为胚胎发育期，妊娠8周至出生为胎儿期，出生后7天内为新生儿早期，7-28天为新生儿晚期。通常又将妊娠满28周到出生后1周称为围生期。出生后至1周年为婴儿期或乳儿期，出生后第2和第 3年为幼儿期。3-6岁为学龄前期。6岁到青春发育期前（11 -12岁）为学龄期，此后为青春发育期，为儿童过渡到成年的发育阶段。儿科用药对象一般到青春前期为止。 儿科的药理药动学特点：胎盘屏障及肝脏和肾脏发育的成熟度是其有别于成人代谢的特点。 妊娠期胎盘含有某些药物代谢酶，主要有催化药物氧化的氧化酶，以及对内源性生物活性物质如肾上腺素、组胺、乙酰胆碱和一些多肽激素进行代谢的代谢酶。因此，胎盘组织本身可进行芳香族化合物的氧化反应，如羟化反应、脱甲基反应等物质代谢（对内源性物质代谢意义大于外源性物质），但是其物理阻隔的意义很大，在于药物及外源性物质的蛋白结合率（萘夫西林的成人蛋白结合率约86%，新生儿约为16-18%），大量与蛋白结合的药物难以通过胎盘屏障，只有游离型的药物才有实际药理意义。值得指出的是儿科患者的血浆中蛋白浓度随年龄增长而趋渐成熟，新生儿血浆中蛋白浓度较低，没有足够的血浆蛋白与药物结合，游离药物浓度相对较高，所以导致更强的药理作用。 此外部分水溶性药物（含萘夫西林钠）在生理酸碱度时，可以原型从尿中排出，但大多数药物则需肝脏通过药物代谢酶的作用进行氧化、还原、分解、结合等代谢变化。部分药物分为两个阶段，第一阶段通过氧化、还原、分解，再进一步与葡萄糖醛酸、乙酰基、硫酸酯、甘氨酸等结合后，失去活性，成为水溶性离子化代谢产物经肾脏排出体外。药物代谢总速率取决于肝脏发育的成熟度和酶系统的活性。新生儿肝重约占体重的3.6%，相对较大（高于成人，约2%），对药物代谢相对有利。但某些药物代谢酶系统尚不成熟与完备，某些酶分泌不稳定或完全缺如，特别是新生儿早期。催化氧化、还原、水解反应中起重要作用的细胞色素P-450、细胞色素C还原酶等，与成人相比，在新生儿活性较低，使某些药物如地西泮、阿米妥、苯巴比妥、茶碱等代谢变慢，t1/2延长，如下图： 药物 新生儿年龄 新生儿t1/2(h) 成人t1/2(h) 庆大霉素 1-7d 7-20d 20-30d 10 6 5 2 卡那霉素 1-3d 4-7d ＞7d 5.7 5.0 3.8 2.1 阿米卡星 1-4d 4-7d ＞7d 6.5 5.1 4.9 2.5 妥布霉素 1-7d ＞7d 8.6 6.0 2.2 青霉素G 1-7d 8-14d 2.6 2.1 0.7 氨苄西林 1-7d 8-14d 4.9 2.3 1-1.5 羧苄西林 1-7d 8-14d 4.2 2.1 1 甲氧苯西林 0-7d 8-14d ≥15d 2.2 1.8 1.1 0.85 此外，肾排泄是药物排泄的主渠道。新生儿肾脏重量约占体重的1/125，肾小球数目与成人相等,但肾小球直径约为成人的1/2；肾小管长度仅达成人的1/10,肾小管发育差,毛细血管小且分支少。由于发育不成熟，肾功能差，肾有效血流量按体表面积只有成人的20-40%，肾清除率远低于成人，因此青霉素等的消除显著延长。早产儿对青霉素的清除，按体表面积计算仅为2岁小儿的17%，如果血药浓度过高可能引起蓄积中毒。 婴幼儿药物代谢的主要酶谱肝线粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟。特别是使药物和葡萄糖醛酸结合的酶的活性，在胎儿期缺如，新生儿期迅速日趋完善，而到婴幼儿期已达成人水平。由于婴幼儿期肝脏的相对重量，幼儿药物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人（早产儿除外），使很多以肝代谢为主要消除途径的药物t1/2短于成人（萘夫西林即如此，大部分以肝肠代谢，小部分以尿排出）。 附：不同年龄期部分药物t1/2比较 药物 t1/2（h） 新生儿 婴儿 儿童 成人 青霉素G 3.0 1.0 1.0 0.7 苯唑西林 1.0 1.0 0.5 萘夫西林 6.0 0.8 0.8 0.9 氨苄西林 4.0 1.5 1.5 1.3 替卡西林 4.0 0.9 1.2 阿莫西林 1.0 1.0 1.0 羧苄西林 4.0 1.0 1.0 1.0 甲氧西林 2.0 0.6 0.6 0．85 头孢噻吩 1.5 0.57 头孢噻啶 3.0 1.2-1.5 头孢氨苄 0.9 0.9 头孢唑啉 4.5 1.5 1.8 头孢克罗 0.7 0.6-0.9 头孢拉定 0.8 0.8 0.8 头孢孟多 1.2 1.2 1.0 头孢呋辛 4.5 1.0 1.3 头孢噻肟 1.0 头孢三嗪 6-8 头孢哌酮 2 头孢他定 1.8-2 链霉素 7 2-3 卡那霉素 4.5 1.5