儿科重症监护.docVIP

儿科重症监护 重症监护（intensive care ）是通过集中使用先进的诊疗监护技术，对危重患儿的人体信息进行系统、连续的动态观察，准确、及时地掌握病情变化，为诊断和治疗提供客观、可靠的依据，是提高危重儿的救治水平和效率，降低危重患儿死亡率的一种有效的综合技术手段。重症监护病房(intensive care unit，ICU)即是通过周密的诊疗、护理和应用先进的监护技术，专门救治危重患儿的部门。 由于各个年龄儿童在生理、解剖、病理等方面均与成人有着显著的不同，其临床表现、治疗和护理等与成人存在显著的差异，所以儿科监护中心(pediatric intensive care unit，PICU)应是独立的ICU，不应与成人ICU合在同一病房，应有其专门的设备配置和人员设置。新生儿特别是未成熟儿适应外界环境能力差，病死率高，因而更要求特殊的护理和环境条件，应设立新生儿监护中心(neonatal intensive care unit，NICU)。PICU内的监护技术复杂多样，其中有很多是有创性的，往往有不同程度的危险性，不应毫无区别地加以采用。对于一些危险性较大的或易引起合并症的创伤性监测，应只限于确有必要的危重儿，一俟病情稳定好转，应及早撤除。对那些病情较稳定的患儿，在考虑是否应用有创性监测时，尤应权衡利弊，慎重选择。 一、重症监护的内容 (一)重症监护病房的收治范围 1.心搏和呼吸骤停。 2.急性呼吸衰竭 除各种原因引起的急性呼吸衰竭外，还包括由于各种原因需要气管插管或气管切开，使用机械通气治疗者。 3.心力衰竭与严重心律失常。 4.休克及DIC 包括头胸部创伤性休克，出血性休克、感染性休克、心源性休克及过敏性休克。 5.急性肾功能衰竭。 6.肝功能衰竭。 7.脑水肿与颅内高压综合征。 8.昏迷、惊厥及癫痫持续状态。 9.各种高危新生儿。 10.其他 哮喘持续状态，心血管、胸部、腹部及脑部较大手术后，大出血等。 (二)一般监护 1.用监护仪检测心率、心电图及呼吸。 2.呼吸频率 至少每小时记录呼吸１次。 3.血压 至少每小时记录血压一次。 4.体温 至少每２小时测体温并记录。 5.出入量 严格记录出入量，必要时测量体重、尿比重、尿常规等。 (三)特殊监护 1.心血管系统的监护 (1)心率、心律、脉率的监护 重症监护病房内常用的心电监护仪、心肺监护仪、多功能监护仪的监护均属无创伤性监护，可持续监测心率及观察心律变化。室颤、极度缓慢的室性心律患儿有心脏停搏的危险，需采取果断措施紧急处理，如电击除颤、心脏起搏等。对阵发性室性心动过速、多源性室性早搏、R-on-T型早搏、重度房室传导阻滞等，也需紧急处理。 患儿有循环衰竭时，需加用指(趾)脉搏监测，与监护仪相连，在示波屏上显示脉率及脉搏波形，以判断有无周围循环衰竭。 (2)血液动力学监护 血液动力学监护包括直接监测和间接监测，直接监测如动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压等。间接监测即从其他测量中计算出各种参数，如心输出量、全身血管阻力、氧的运输等。 1)动脉血压的监护 动脉血压是最常用的生命指征之一，它反映了心脏后负荷、心肌耗氧量、心脏做功及循环血流的指标。血压的测量有间接和直接测量法。间接测压最常用的方法有普通血压计袖带测量法、多普勒超声血流仪袖带测量法、电子血压表测量法、无创伤性指套动脉压测定仪测定法等。直接测压即动静脉导管直接测压，可持续监测血压，较间接测压法准确，但插管为侵入性监护手段，有一定的危险性。 2)中心静脉压(central venous pressure，CVP) 通过中心静脉导管测压，正常值为0.588～1.18kPa(6～12cmH2O、4.4～8.8mmHg)，但受呼吸影响，吸气时可低于0以下，呼气时可达0.933～1.20kPa(9.5～12.27cmH2O，0～9mmHg)。若动脉压低于正常值，CVP小于0.49kPa(5cmH2O，3.7mmHg)，提示血容量不足或右房充盈欠佳；CVP大于1.47kPa(15cmH2O，11mmHg)提示右心功能不全或肺循环阻力增高。监测时须注意使用呼吸器的影响，其它原因使胸、腹压增大，均可使中心静脉压增高。临床上主要用于休克，需要大量补液及应用血管活性药物治疗等危重患儿的监测。 3)肺动脉压(pulmonary arterial pressure，PAP) 主要是通过肺动脉插管对肺动脉压进行监测，同时还可监测肺动脉楔压(pulmonary