STEMI溶栓治疗专家共识和进展解析55页文档.pptVIP

应该根据： 患者症状发作的 时间、心肌梗死 的危险性、出血 并发症的危险和 转运至导管室所 需时间， 综合考 虑 选择恰当的血 管开通策略。 STEMI 再灌注治疗策略 1. 不具备 24h 急诊 PCI 治疗条件的医院。 2. 不具备 24h 急诊 PCI 治疗条件也不具备迅速转运 条件的医院。 3. 具备 24h 急诊 PCI 治疗条件，患者就诊早（症状 持续 ≤3h ）； 4. 具备 24h 急诊 PCI 治疗条件，患者就诊时症状持 续大于 3 小时，但 就诊 - 球囊扩张 与 就诊 - 溶栓 时 间相差（ PCI 相关的延误）超过 60min 或 就诊 - 球 囊扩张 时间超过 90min （新指南的建议为： FMC （首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。 溶栓治疗首选条件 总之 无论采取何种再灌注策略，关键是 尽量缩短心肌缺血时间 ，即从症状发作 到开始再灌注治疗的时间。 时间就是心肌！ 主要内容 ? 相关背景 ? 溶栓药物及分类 ? 溶栓治疗简介 ? 溶栓的常规治疗及辅助治疗 ? 出血并发症及其处理 ? 疗效评估 常规治疗 1. 卧床休息 患者在发病后 48h 内需卧床休息，病情轻且无并发症的患者，可在 疼痛缓解后，逐渐增加活动。早期活动有利于防止坠积性肺炎、 静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮及骨质疏松。 2. 吸氧 动脉血氧饱和度 90% 的患者，应给予低流量吸氧 (2 ～ 4L/min) 。 所有无并发症的 STEMI 患者，在发病的 6 小时内给予吸氧是合理的 。 3. 硝酸酯类 硝酸甘油舌下含服，用于缓解胸痛症状，必要时给予静脉硝酸甘 油滴注，用于减轻持续的缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。 但下列情况不应使用硝酸酯类：①收缩压低于 90mmHg 或较基础 血压降低 30mmHg 以上 ; ②存在严重的心动过缓 (50 次 / 分 ) 或心动 过速 (100 次 / 分 ); ③疑有右室梗死 4. 抗血小板治疗 若无禁忌证，所有 STEMI 患者均应立即使用阿司匹林，首剂 300mg 嚼服，维持量 100mg/d(75 ～ 150mg/d) 。如果对阿司匹林过敏或胃 肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以改用氯吡格雷。如果没 有明显出血风险，所有患者均应联合氯吡格雷治疗，首剂 300mg 口服，维持量 75mg/d 。 5. 镇痛及镇静 镇痛剂首选吗啡，常用 3mg 静脉注射，必要时 5 一 15 分钟后重复， 总量不宜超过 15mg 。吗啡能减轻患者的不安和焦虑，并具有扩张 容量血管及阻力血管的作用，可减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量 ，但存在减慢心率、降低血压、减少心排出量和抑制呼吸的不良 反应。如出现呼吸抑制，可每隔 3 分钟注射纳洛酮 0.4mg( 最多 3 次 ) 以拮抗。亦可使用哌替啶， 50 ～ 100mg 皮下或肌内注射。剧烈疼 痛无法缓解者可用冬眠疗法，常用哌替啶 + 异丙嗪， l/3 ～ 1/2 全量 ，每 4 — 6 小时 1 次肌注。镇静剂可用地西泮 2.5 — 5mg 口服，每日 3 次，也可以使用阿普唑仑。 6.β 受体阻断药 如果没有禁忌证，不论是否给予溶栓治疗或进行 PCI ，均应迅速给 予口服 β 受体阻断药治疗，存在心动过速或高血压者，可静脉给予 β 受体阻断药。用法和禁忌证参见上节内容。心肌梗死发生后尽早 给予 β 受体阻断药可减小未行溶栓治疗病例的梗死范围和相关并发 症的发生率，对已接受溶栓治疗的患者可减少再梗率和致死性室 性心动过速发生率。 7 ACEI 或 ARB 所有 STEMI 患者如果没有低血压 (SBP 低于 100mmHg ，或较基础血 压水平下降 30mmHg 以上 ) 或禁忌证，应在最初 24h 内开始口服 ACEI 或 ARB ，但是在完成再灌注治疗并且血压稳定时使用更理想。 前壁心肌梗死、肺淤血或左室射血分数 40% 的患者获益更大。 溶栓的辅助治疗 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 抗血小板治疗 ? 阿司匹林 ? ADP 受体拮抗剂 ? 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 抗凝治疗 ? 普通肝素（ UFH ） ? 低分子肝素 ? Ⅹa抑制剂 —— 磺达肝癸钠 ? 直接凝血酶抑制剂 主要内容 ? 相关背景 ? 溶栓药物及分类 ? 溶栓治疗简介 ? 溶栓的常规治疗及辅助治疗 ? 出血并发症及其处理 ? 疗效评估 出血并发症 选择特异性溶栓药，最大