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「美食愛之旅」信用卡捐款授權書
主辦單位：亞緻大飯店 協辦單位：米提爾牛軋糖 受贈單位：創世基金會
持卡人資料
姓 名： 身份證字號：
信用卡簽名： 信用卡有效期限： 年 月止
信用卡卡號： - - -
電 話： 行動電話：
收據抬頭： E-mail：
收據(送貨)地址：
金 額：□ 一次扣款，合計______________ 。
□項目D可分期(最長12期)分______期，每期計________。
愛心項目
單位
數量
小計
備註
A/愛的悠閒
1200
幫助植物人安養，可獲贈□亞緻大飯店46F頂餐廳下午茶券二張
□不需「愛心禮」
B/愛的饗宴
3600
幫助植物人安養，可獲贈□亞緻大飯店28F異料理餐廳餐券二張
□不需「愛心禮」
C/隨喜
隨喜
幫助植物人安養
D/愛心牆
4萬
支持安養院設備維修與更新，將製作芳名牌留存並致贈水晶紀念
牌乙座。 (可分期或多人合捐)
以上項目(A~D)可開立抵稅收據
愛的伴手禮
每單位
數量
小計
備註
E/原味品味包
140
每包300公克
F/可可品味包
150
每包300公克
G/原味小禮盒
280
紙盒裝，每包600公克
H/分享禮盒組
380
紙盒裝(原味牛奶+可可牛奶)，每包700公克
總 計
☆A~D項可開立抵稅收據
☆運費酌收100、國際運費酌收270
☆單次累計達3000以上免運費喔！
-----【填妥後請傳真至 (04) 2384-6505，並電洽(04) 2384-1126分機18 王小姐 ，感謝您】-----
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