个案报告模板（2020年整理）.pdfVIP

学 海 无 涯 一、咨询师基本信息 1. 基本信息：姓名，性别，年龄，等。 2. 资质资历：受教育背景，资质证明。 3. 专业学习：参加的系统学习，主要理论取向，个人体验和接受督导状况。 4. 工作经验：从事心理咨询/治疗的年限和小时数（含实习期，不含见习期）， 每周的个案量或每年的个案量，当前从事心理咨询/治疗的机构（工作场所）。 二、咨询信息 包括起止日期、会谈频率、会谈次数、是否接受过督导、是否接受药物治疗等。 三、来访者的信息 详细描述来访者各方面的信息，包括（但不限于）： 1.基本信息：昵称，人口学信息（性别，民族，年龄，婚姻状况，教育水平，职 业状况，居住状况，等），对个案的初始印象（外表、言行举止，等）。 2. 家庭情况：家庭地址、经济条件、家庭成员的基本信息、排行、与父母关系、 来访者自己和其他家庭成员的医学和心理学病史，等。 3. 教育经历：同学关系、师生关系，等。 4. 重要生活事件：有无生理疾病；酒精或其他药物使用史；以往经历中有无自 杀观念和自杀企图；重要他人去世；人际关系中的激烈冲突，等。 四、来访者是如何找到你的？ 他/她是否自愿来的？ 他/她如何知道你的？ 在咨询前你知道的关于他/她的其他信息？ 以往寻求心理咨询的经历，对以往咨询的认知，等。