压疮的2016版最新定义及分期参考幻灯片.pptVIP

压疮指南解读及专家共识 1 压疮概述 ? 一个古老的话题 ? 一个永远不老的话题 ? 一个难以回避的临床问题 ? 20 世纪花费最高的护理并发症之一 主要内容 ? 压疮定义 ? 压疮成因 ? 压疮的分期 ? 压疮共识 参考内容 压疮概述—定义 压力性损伤 (Pressure injuries,PI) ：是指皮肤和皮下组织的 局限 性损伤 ，通常发生在 骨隆突处 ，一般由 压力 或 压力联合剪切 力和 / 或摩擦力 共同作用导致的结果。 — 2014 版《泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南》 压疮概述—定义 压力性损伤 (Pressure injury) ：发生皮肤和 / 或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在 骨隆突处 或 与医疗器 械或其他设备有关的损伤。 — NPUAP 2016.4 美国芝加哥会议 医疗器械相关性压力性损伤 ? 是指由于使用 诊断或治疗的医疗器械 而导致的皮肤 和 / 或皮下组织（包括 粘膜 ）局部损伤，损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。 ? 增加了 粘膜 压力性损伤 定义解析 ? 明确了压疮发生的 原因 ，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ? 明确了压疮好发 部位 ，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点 预防和观察。 ? 明确了损伤的 性质 ，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、 散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ? 指出有 很多因素 与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合 作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。 压疮概述—成因 ? 组织形变 与 缺血 共同导致 ? 缺血 ：受压 -- 灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物 蓄积— PH 失衡—细胞死亡 ? 形变 ：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏— 通透性增加—离子交换平衡失调—细胞死亡 —压疮国际共识解（ 2016.11.19 ） 压疮病变发展 缺血 形变 细胞死亡 6-8 小时 几分钟 - 几小时 压疮病变发展 ? 正常体温下缺血耐受度：肌肉 4 小时，脂肪 13 小时，皮肤 24 小时 ? 组织形变耐受度：几分钟 - 几小时 ? 细胞形变导致的组织坏死 快于 缺血 压疮坏死的特点 锥状坏死 压力性损伤分期（ 2016 NPUAP ） ? 1 期 ：皮肤完整，指压不变白的红斑 ? 2 期 ：部分皮层缺损伴真皮层暴露 ? 3 期 ：全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和 伤口 边缘内卷 。 可见腐肉和 / 或焦痂。 ? 4 期 ：全层皮肤和组织缺损，可见 筋膜、肌肉、韧带、 骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和 / 或潜行。 ? 不可分期 ：全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。 ? 深部组织损伤 ：持续的指压不变白，颜色呈褐红色， 栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充 血水疱。 压力性损伤分期示意图 1 期压力性损伤 ? 皮肤完整，指压不变白的红斑 ? 通常在骨隆突处等易受压部位 ? 深色皮肤表现可能不同 ? 与周围组织相比，该部位可能有疼 痛、硬肿或松软，皮温升高或降低 ? 注意肤色较深患者的鉴别 2 期压力性损伤 ? 部分皮层缺损伴真皮层暴露 ? 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完 整的或破损的浆液性水疱。 ? 脂肪及深部组织无暴露。无芽组织、腐肉及焦痂 ? 应注意 与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失 禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。 2 期压力性损伤 2 期压力性损伤 3 期压力性损伤 ? 全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口 边缘内卷，可见腐肉和 / 或焦痂。 无骨骼 、肌腱或肌肉外露。 ? 不同解剖位置 的组织损伤的深度存在差异。 ? 脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现 潜 行、窦道。 3 期压力性损伤 ? 3 期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。 ? 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位 没 有皮下组织，发生 3 期压力性损 伤可呈现表浅状。 ? 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口 。 4 期压力性损伤 ? 全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉 、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦 道和 / 或潜行。 ? 不同解剖位置 的组织损伤的深度存在差 异 。