教学查房冠心病心绞痛.docxVIP

Xxxxxxxx 医院 教学查房记录 病区：心内科 主查老师： xxxxx 主任医师 诊断： 冠心病 心绞痛 参加人员：心内科全体工作及实习生若干 时间： 2010-10-17 患者姓名： xxxx ，男， 66 岁，病历号 :xxxxxx 主要诊断：冠心病 实习生汇报病例：略。 示教查体 ：重点示教血压的测量和心脏查体包括视诊、触诊、叩诊、听诊，本患 者血压高，心界增大为阳性体征。 xxxxx 主任医师： 病例特点 ： 老年女性，既往有高血压史多年，无脑梗塞史。否认药物过敏史。 因“发作性心悸 10年，加重 20 天”收入院。 体检：T37.2 C, P70次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg申志清，精神欠 佳。口唇无紫绀，伸舌居中。无颈静脉怒张。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰 音。叩心界不大。心率 70 次/分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肢体 肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，布氏征、克氏征阴性，巴氏征等病理反射未 引出。 心电图示：窦性心律，部分 ST-T改变。 初步诊断 ： 冠心病 不稳定型心绞痛 心功能 II 级 原发性高血压（ 1 级，极高危） 鉴别诊断： 急性心肌梗死：多有长期冠心病、心绞痛病史， 突发持续时间延长、程度 明显增加的剧烈胸痛，伴有大汗、濒死感、喘憋，休息及抗心绞痛治疗效果差， 依据以上症状、体征，结合心电图相应导联 ST-T 动态演变、心肌标志物成倍升 高可资确诊。目前患者情况不支持。其它常见胸痛疾病亦不支持。 提问： 冠心病定义？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或 （和）因冠状动脉功能性改变 （痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病， 统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠心病的基本分类是什么？ 本病分为急性冠脉综合征（ACS和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征 CIS）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI 和ST段抬高性心肌梗死（STEM），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳 定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如 X 综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心 力衰竭（缺血性心肌病） 。 不稳定型心绞痛的基本含义 基于对不稳定的粥样斑块的深入认识和心绞痛患者临床上的不稳定性，除 变异型心绞痛（Prinzmetal s variant angina ）具有短暂 ST段抬高的特异的 心电图变化而仍为临床所保留外， 其他如恶化型心绞痛、 卧位型心绞痛、 静息心 绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等，可统称之为不稳定型心绞痛（ unSTable angina ， UA）。 诊疗计划 : 内科护理常规， I 级护理 , 低盐低脂饮食，留陪人，测血压。 给予抗血小板、抗凝、降压、调脂、改善心肌代谢、活血化瘀及对症支 持治疗。 完善各项辅助检查，协助诊治。 本患者有指征行冠脉造影，若病变适宜则行支架术。做好相关准备。 Xxxxx