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临床护理记录规范化书写 2018年10月10日 六、咯血的护理记录 十二、出血的护理记录 一、腹痛的护理记录 【记录要点】 1．记录腹痛的部位、性质、强度，有无放射痛、有无周期性以及与进食和服药的关系。 2．记录减轻腹痛的措施：评分1－2分，可采用分散注意力及用手按压、局部热敷方法，使疼痛缓解；评分为3－4分，严格遵医嘱给予适当的解痉止痛药如阿托品等，切勿应用吗啡、杜冷丁等止痛药；评分为5分，密切观察有无穿孔等并发症，做好记录。 3．生命体征的变化。 4．记录正确应用药物方法：抑酸药宜在饭后1－2h服，解痉药在餐后6h后及睡前用，保护胃黏膜药在餐前30min服。 5．记录用药后的病情变化及处理结果。 6．记录病因治疗的正确用药方法。如需外科手术治疗及时完善术前准备，做好围手术期的护理记录。 一、腹痛的护理记录 7．记录病情变化：留肠道穿孔、胆绞痛等剧烈腹痛可导致休克。须密切监测生命体征，严格记录出入量，观察患者的神志、呼吸、血压、皮肤等变化，及时发现休克的早期症状。 8．记录患者采取的体位：主要以患者认为舒服的姿势为妥。一般采取仰卧或侧卧，下肢屈曲可避免腹壁紧张，减轻疼痛。 9．属患者以胸式呼吸为主，避免腹式呼吸引起腹痛加重。 10.记录减轻胀方法及效果：伴明显腹胀的患者可给予灌肠、肛管排气、协助排除肠内气体，减轻腹内压，减轻疼痛。 11.指导消化性溃患者避免进食刺激胃酸过度分泌的食物，如烟、酒、刺激性调味品，宜少量多餐，选择低纤维、易消化，富含肉、鱼、蛋、豆、奶等高蛋白食物；指导急、慢性胆囊炎患者进行低脂肪饮食。 12．指导患者避免压力引起的消化道症状，如紧张、性急、追求完美的A型人格易致消化性溃病。 13．指导患者养成良好的排便习惯。 常见非规范记录举例 01：00患者主诉腹痛、难以入睡，请示值班医生，告知患者进少量食水，进食后疼痛减轻，现已入睡。 原因：缺少对内科常见腹痛特点针对性的记录，记录要及时，不要总结性记录。 规范记录方式 01：00患者主诉腹痛、难以入睡，疼痛部位剑突下，钝痛伴反酸、嗳气，Bp110／70mmHg，P76次／分，R18次／分，肠鸣音正常，无呕血、黑便。请示当班医生后告知患者进少量食水。患者进食苏打饼干3块、饮水100ml。 01：50进食后疼痛减轻，现已入睡。 二、腹泻的护理记录 【记录要点】 1．粪便性质：记录每天大便次数、量、性状、颜色、气味、混杂物，是否含黏液脓血、未消化的食物等，如排便次数多、粪便呈暗红色果酱样，提示阿米巴痢疾；腥臭性便见于急性出血性坏死性肠炎和直肠癌；米泔水样便见于霍乱。 2．腹泻持续的时间：腹泻起病的缓急，病程的长短，以及有无伴随腹痛、腹胀、里急后重、食欲不振、恶心、呕吐、发热、头晕、体重改变、失眠等。 3．脱水：记录有无皮肤干燥、弹性及张力减低、尿量减少、呼吸加快、腹胀、恶心等。记录每小时出入量情况。同时注意患者的神志及生命体征变化。 4．维持水、电解质及酸碱平衡：应及时给予液体、电解质、营养物质的补充，以满足患者的每日需要量，维持正常的血容量，以防脱水和循环衰竭的发生。一般经口服补液，严重腹泻者禁食，全身症状明显者按医嘱静脉补液。 5．遵医属给予抗炎止泻药，观察用药后腹泻、脱水疗效及用药不良反应如口干、视力模糊等。 二、腹泻的护理记录 【记录要点】 6．减轻肛周刺激，保护局部皮肤：指导患者排便后用柔软布巾清洗肛门，保持清洁干燥，局部行湿热敷，然后涂上无菌凡土林或抗生素软膏保护，减轻疼痛，促进愈合。 7．饮食指导：指导患者宜进食清淡、少渣、易消化、富有营养的高蛋白、高热量、高维生素和矿物质饮食。根据病情变化给予禁食、流质、半流质、软食等不同饮食，宜少量多餐。免进食生、冷、多糖、多脂肪、可可、巧克力、咖啡、含碳酸的产气饮料，过热、过酸、辛辣等刺激性食物，忌食牛奶和乳制品，以防肠胀气。 8．正确留取粪便标本：教会患者正确采集标本的方法和注意点。采集粪便标本要新鲜，不可混人尿液；应选择带脓血和黏液的部分，如无脓血或黏液可就粪便表面不同部位及端采取：一般检查需要留取5－10g粪便；如检查阿米巴原虫时，收集标本前先将便盆加温至37℃左右，保温立即送检；粪便隐血试验前3d，应避免服用铁剂和摄取动物血、肝及大量绿叶蔬菜，以防出现假阳性。 常见非规范记录举例 17：00患者日间排便6次，为黄色稀水样便，遵医属给生理盐水250ml，左克0．4g静点。 原因：缺少对腹泻伴随症状和用药后疗效的观察记录。 规范记录方式 17：00患者日间排便6次，为黄色稀水样便，无脓血，每次量约150ml，伴脐周隐痛，T38℃，P90次/分，R23次／分，Bp120/80mHg，口唇湿润，皮肤弹性良好，无脐周疼痛；遵医嘱给生理盐水250ml，左克0．4g静点。告知患者进食少渣、低脂易消化的流食，卧床休息，