低钠血症引发脑水肿 文档资料.pptVIP

急性低钠血症 指在 48h 内发生的低钠血症，当血钠降低速 度超过 5mmol/(L · h) 时，或者患者在 2~3 天内 通过胃肠道或静脉补入大量液体而没有相应的 排出量，认为是急性低钠血症。补钠的速度要 以每小时提高 1 ～ 2mmol/L 血钠浓度的速度补 充， 24h 均速补完。在达到轻度低钠水平 （ 125~130mmol/L ）时，可用限制进水量来 纠正。急性严重缺钠者可按计算量的 2/3 ， 24 小时均速不完。 不容忽视 的低钠血症引发脑水肿 病例介绍 杨永梅 女性 44 岁 主诉：乏力 1 月余 既往史： 2019 年有产后大出血病史。 诊断：甲状腺功能减退症 辅助检查：甲亢全项： T3:0.58mmol/L,FT3:2.69pmol/L,FT4:3.04pmol /L, T4:23.82nmol/L. 血钠第一次 141mmol/L 第二次 92mmol/L 治疗后复查： 121mmol/L 、 144mmol/L 输液：补钠、脱水减轻脑水肿、提高胶体渗透压、 糖皮质激素治疗 入院当天内科对症治疗 入院时血钠 144mmol/L ，使用左甲状腺素片 25ug 治疗后患者全身仍有乏力，有加重趋势 入院第 4 天出现头晕，胸闷痛，行走困难 予以扩冠、升压等治疗未见好转 入院第 4 天晚突然出现意识不清，不能行走，四 肢不能活动，查体：对答不切题、肌张力增高 急查头颅 CT 示：脑水肿 急查血钠： 92mmol/L 头颅 MRI 报告 脑水肿概念 ? 概念 — 脑组织内的异常水分潴留使脑体积 增大。 ? 病因 — 1 ）神经系统疾病（感染、卒中、外 伤及肿瘤等） ? 2 ）其他系统继发性脑病（肝性或肺性、糖 尿酮 症酸中毒等。 脑水肿分类 ? 血管源性 — BBB 开放、血管通透性 血浆 ? 蛋白、水及电解质渗出导致细胞间质水肿 . ? 特点 : 白质明显重于灰质 ? 细胞毒性 — 脑细胞膜通透性 水钠潴留细 ? 胞肿胀 . 特点 : 无细胞间隙扩大 ? 混合性 —— 两者同时存在 脑水肿的诊断 临床病人 — 形成及严重程度均存明显个体差 异 多数 3 小时出现 , 持续 2-3 周或更长 临床诊断 — 颅内高压＋影像学表现。 弥散加权成像（ DWI) 可发现 T2 像无法发现的 超早期水肿 : 表观弥散系数 (ADC) 和水分配 体积 (PVW) 脑水肿的治疗 ? 目的 : ? (1) 降低颅内压 (ICP20mmHg) ? (2) 维持足够脑灌注压 (CPP70mmHg) ? (3) 预防继发于脑疝的脑损伤 （一）传统经验性经典治疗 ? 1.1 一般处理 ? （ 1 ）头高 20 － 30 度 ? （ 2 ）避免血压过高 (220/120mmHg) 或过 ? 低（ MS100mmHg) ? （ 3 ）吸氧、保持呼吸道通畅 ? （ 4 ）消除高碳酸血症（ PaCO 2 30- 40mmHg) ? （ 5 ）控制高血糖（ 10mmol/L 时 ) ? (6) 严重者监测 (ICP20mmHg,CCP70mmHg) 1.2 药物治疗 ? (1) 高渗性脱水药 ? 1) 甘露醇 : 快滴 ? 2) 甘油果糖 (10% 甘油 +5% 果糖 ): 温和持 久提供能量、无肾损害及反跳、改善微循 环及清除自由基等脑保护作用。 ? 用法： 250ml 次 /6h,30-60min 内 ? * 与甘露醇一样与近远期预后无明显影 响 高渗性脱水药 ? 3) 白蛋白 — 胶体渗透压、脑灌注、稀释血 液提高红细胞变形能力，改善脑供氧。急 性期辅助手段 ? 4) 高张盐水 — 过度换气和甘露醇治疗无效 者 ? 常用浓度 3 ％或 7.5%, 并发症包括 ? 高氯血症、凝血障碍、心功不全。 ? 严重有脑出血和桥脑中央髓鞘溶解 药物治疗 ? (2) 利尿药 — 辅助高渗脱水剂，交替使用， ? 作用弱易电解质混乱。常用有 : ? 速尿 : 0.5-2mg/kg, 2-6 次 /d ? (