创伤性颅脑损伤护理查房31页.pptVIP

创伤性颅脑损伤 刘 xx 男 48 岁 2019 年 5 月 19 日 9:30 入院 患者基本病史 患者：刘 xx ，男， 48 岁，“因外伤后 呕吐伴意识障碍 1 小时”入院 现病史：患者缘于 1 小时前在工地作 业，高处坠物砸伤头部致意识障碍， 被送入院，故以“创伤性颅脑损伤” 收入我科。 既往史：平素体健，无药物及食物过 敏史 患者基本病史 入院查体： ? 专科检查： 意识呈浅昏迷状 态 , 双侧瞳孔直径 约 2mm, 对光反射 灵敏。左侧肢体 肌力 患者基本病史 头颅 CT 检查示 : 左侧颞顶骨骨折、头皮挫伤 左侧额颞顶颅板下出血 蛛网膜下腔出血 GCS 评分 ： 7 分 入院治疗 ? 入住监护室 , 给予心电监护，一级护理 , 密 切观察意识瞳孔及生命体征的变化 ? 保持病室安静，卧床休息，减少探视。 ? 保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清 理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高 30 度 并偏向一侧 入院治疗 ? 保持水、电解质平衡和营养。如有高热、 多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量， 维持中心静脉压 5 ～ 12 cmH20 ，防止低 钠血症，以免加重脑水肿。 ? 控制脑水肿、降低颅内压。医嘱给予脱 水、消炎、止血、营养神经、改善脑代 谢等药物应用 ? 给予术前准备，必要时手术治疗 病情发展 于 5-20 复查 CT ，结果示：左侧颞顶 部硬膜外血肿，头皮血肿与前次 CT 比较出血量增多。 于 12:00 急诊全麻下行开颅减压血肿 清除术 术后基本情况 术毕于 16:45 归病房，观患者意识呈 浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约 2mm 对光反射灵敏 术后生命体征 术后治疗 ? 入住监护室 , 给予心电监护，一级护理 , 密 切观察意识瞳孔及生命体征的变化 ? 保持呼吸道通畅 ? 控制脑水肿、降低颅内压。 病情发展 5-21 观患者意识呈昏睡状态，双侧瞳 孔直径约 2mm ，对光反射灵敏 主要护理诊断 意识模糊 ： 与脑内血肿、 颅内压 增高有 关 清理呼吸道无效： 与脑损伤意识不清有 关 躯体移动障碍： 与脑组织损伤有关 语言沟通障碍： 与意识不清有关 有便秘的危险： 与体液丢失、液体摄入 不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕 动缓慢有关 主要护理诊断 有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床 有关 营养失调 ： 低于机体需要 有费用综合症的危险 潜在并发症： 上消化道出血；感染；肺 部并发症；脑疝；深静脉血栓 脑疝 定义： 当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑 脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不 断增高达到一定程度时，就会迫使一部 分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处 移位形成脑疝。 分类： 小脑天幕疝、小脑幕切迹疝、小脑 幕正中疝、小脑幕裂孔上疝、枕（骨） 大孔疝（又称小脑扁桃疝）、大脑镰（ 下）疝（又称扣带回疝）、蝶骨嵴疝、 其他 脑疝 ---- 急救措施 ? 立即快速静脉滴注 20% 甘露醇 100- 200ml ，以脱水利尿，降低颅内压 ? 必要时协助医师行侧脑室穿刺，缓 慢放出脑脊液，同时给予脱水药物 ? 遵医嘱使用地塞米松静脉滴注以减 轻脑水肿 ? 保持呼吸通畅，充足给氧 脑疝 ---- 护理要点 ? 密切观察病情变化，必要时连续监 测意识、瞳孔、生命体征及肢体活 动，发现异常及时报告医生处理 ? 保持呼吸道通畅并充足给氧。必要 时辅助通气或协助医师行气管插管 脑疝 ---- 护理要点 ? 留置导尿，密切观察 24 小时出入水 量和每小时尿量 ? 加强生活护理，及时翻身，预防压 疮 ? 床旁备呼吸机，气管切开包等抢救 物品 护理措施 体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏 向一侧，清醒后血压平稳者可抬高床头 15o - 30o，以利于颅内静脉回流。 饮食：清醒病人给予高热量、高蛋白、高 维生素、高纤维素、易消化饮食。 严密观察意识、 瞳孔 、生命体征及肢体活 动的变化，及时发现 颅内压增高 及脑疝 。 护理措施 去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保 持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制 癫痫发作。 脑疝发生时应迅速处理，应快速静脉滴注 20% 甘露醇 。 心理护理 颅内压增高征 两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即 cu