电子病历管理规范 (2).docVIP

电子病历管理规范 1.0 目的 按《电子病历系统功能规范（试行）》的要求加强对电子病历的管理。 2.0 适用范围 全院临床科室、门（急）诊。 3.0 管理规范 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容。 3.2病案室为电子病历管理部门，配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 3.3电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 3.4电子病历系统配置了专用服务器，并采取了相应的备份容灾措施，以保证系统正常运行。 3.5电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 3.6电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 3.7电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 3.8电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限