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岗美小学心理健康聊天工作记录表
2013 学年 二 学期 编号：
辅导日期 辅导时间
来访者学生姓名 性别 年龄 班级
主诉问题：
来访者问题归类： （在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾 考试焦虑 挫折 升学择业
亲子矛盾 学习压力 自我概念 休闲消费
师生矛盾 学习动力 个性缺陷 危机
班干部的苦恼 学习习惯 不良行为 询问
青春期的苦恼 学习烦恼 情绪问题 其它
辅导要点：
辅导效果自评 好（ ） 较好 （ ） 一般（ ）
总结与反思：
辅导教师：
岗美小学 2013 学年第二学期
心
理
健
康
聊
天
工
作
记
录
表
2014 年 2 月
岗美小学 2013 学年第二学期
小
学
生
自
我
意
识
量
表
2014 年 2 月
小学生自我意识量表
姓名_________ 性别____ 年龄____ 年级______
1. 我的同学嘲弄我 是 否
2. 我是一个幸福的人 是 否
3. 我很难交朋友 是 否
4. 我经常悲伤
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