初中学生身体健康排查表.pdfVIP

东官庄一中 学生身体健康状况调查表 贵 家 长 ： 您 好 ! 为 了 您 的 孩 子能 平 安 地 参 与 学 校 的各 项 活 动 ，促 进 孩 子的 健 康 成 长 ，请 您 亲 笔 填写《 学 生 身 体 健 康 状况 调 查 表 》。如 果 您 的孩 子 有 特 殊 的 健 康 问题 ，需要 我 们 特 别 关 注 ，请 务 必 告 知 我 们 ，以 便学 生 在 出 现 危 险 情 况 时 ，学 校能 采 取 相 应 的 应 急 措施 。我 们 会 尊 重 个 人隐 私 给 予 保 密 ， 请 您 放 心 填 写 。 班 级 姓 名 出 生 年 月 是 否 申 请 性 别 籍 贯 住 校 民 族 爱 好 联 系 方 式 父 母 信 息 姓 名 工 作 单 位 或 家 庭 职 务 联 系 电 话 其 它 联 系 方 式 身 体 健 康 状 况 病 症 名 称 填 有 或 无 病 症 名 称 填 有 或 无 其 它 疾 病 癫 痫 心 脏 病 哮 喘 高 血 压 癔 病 肺 结 核 肝 炎 心 理 疾 病 既 往 病 史 简 述 药 物 过 敏 史 您 认 为 您 孩 子 现 在 的 身 体 状 况 如 何 ：健 康 （ ）重 大 疾 病 （ ） 重 大 伤 害 （ ） 特 殊 疾 病 （ ） ； ( 能 或 不 能 ） 从 事 剧 烈 运 动 ， 因 身 体 状 况 不 能 上 体 育 课 及 参 加 学 校 各 项 活 动 的 请 告 知 该 班 班 主 任 ， 以 上 关 于 您 的 孩 子 身 体 健 康 状 况 的 信 息 均 属 真 实 ， 如 有 隐 瞒 ， 后 果 自 负 。 家 长 （法 定 监 护 人 ） 务 必 签 名 ： 学 生 签 名 ： 2015 年 8 月 30 日