老年人健康管理核查表.pdfVIP

附件 2-2 老年人健康管理核查表 考核单位： 1. 从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。 2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填 在“回答”栏中。 3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。 4. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。 1 基础资料 1.1 访谈对象类型 ①产妇 ② 0~6 岁儿童家长 ③高血压 ④糖尿病 ⑤65 岁及以上老年人 1.2 档案编号： 1.3 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 1.4 姓名： 1.5 性别： ①男 ②女 1.6 居住地： 县区 乡镇（社区） 1.7 联系方式（电话）：①面对面核查 ②电话核查 ( 电话: ) 1.8 实足年龄（岁）： — 1.9 户口是否在本县区 ①是 ②否 2 访谈记录 2.1 联系结果 ①联系上，接受访谈 （不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈 （失访，跳转到 3.1 ） ③未联系上 （失访，跳转到 3.1 ） ④未联系上，电话错号 / 电话不存在 / 地址错误 （失访，跳转到 3.1 ） 2.2 请问您是（被访者名字）本人吗？ ① 本人 ②家属（含保姆） ③其他 （失访，跳转到 3.1 ） 2.3 去年一年中，本地的社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院给您做过健康体检吗？ ①体检过 ②没有体检 （跳转到3.1 ） ③记不清 （失访，跳转到 3.1 ） 2.4 您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？ （除⑤以外，其他选项可多选） ①测量血压 ②听诊心肺 ③抽血 ④测心电图 ⑤记不清 （失访，跳转到 3.1 ） 2.5 去年的体检结果通知您了吗？ ①没有通知 ②通知了，是口头告知 ③通知了，有体检报告（电子报告或纸版报告） 3 访谈基础情况 3.1 访谈基础情况 ①不失访 ②失访 （结束问卷） ③失访，电话错号 / 电话不存在 （结束问卷） 4 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ 4.1 （在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） ①有 （为不真实，跳转到 4.3 ） ②没有 4.2 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较 （访谈情况与健康档案不符，为不真实） ①访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录 ②访谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录 4.3 是否真实： ①真实 ②不真实（跳转到 5.5 ） 5 规范性核查 5.1 2017 年健康体检表中的健康评价记录为： ①体检有异常 ②体检无异常 根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有 5.2 （除⑥以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规范，跳转到 5.5 ） ①血压 ②心肺检查 ③抽血（包括体检近期在其他医院抽过血） ④心电图 ⑤告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范） ⑥上述服务均提供 健康体检记录中，填写 空项、漏项或错项 的栏