社区健康教育需求评估表.pdfVIP

社区健康教育需求评估表 您好： 为了更好地为您开展健康教育知识讲座， 提高健康教育效果， 我们需要了解您的一般资料， 谢 谢配合！ 1. 您的学历为： A 大学及以上 B 高中/ 中专 C 初中 D 小学 E 其他 2. 您目前或退休前的职业是： A 公务员/ 事业单位 B 企业单位 C 个体经营 D 无职业 E 其他 3. 您目前的健康状况： A 健康良好 B 患有慢性病等（如： ） C 视/ 听障碍 D 其他 4. 您是否经常参加运动： A 每周 3 次及以上 B 每周 1-2 次 C 偶而 D 从不 5. 您是否接受过糖尿病知识讲座 / 类似活动： A 是 B 否 6. 您是否了解高血压知识： A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 完全不了解 7. 您是否了解冠心病知识： A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 完全不了解 8. 您是否了解预防接种知识： A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 完全不了解 9. 您是否了解中医养生保健知识： A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 完全不了解 10. 您平时是通过哪些途径了解保健知识的？ A 卫生宣传栏 B 健康教育讲座 C 健康教育宣传单 / 手册 D 电视/ 广播 E 报刊 F 亲友相互介绍 11. 您喜欢哪种形式的健康教育活动： A 讲座 B 发放健康教育单 / 手册 C 收看音像资料 D 咨询 E 其他（可多选） 12. 您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动： A 喜欢 B 无所谓 C 不喜欢 （原因： ） 13. 您什么时间方便参加我们的健康讲座： A 工作日上午 B 工作日下午 C 节假日 14. 您的姓名和联系电话 （有参加健康教育活动需求填写） ： 调查日期： 社区健康教育计划书 一、教育目标 二、教育内容 三、教育时间 四、教育地点 五、教育对象和人数 六、教育方法 七、预算 撰写者： 社区健康教育实践报告 一、前言 通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估， 为提高社区居民的健康知识， 我们对 ** 社区开展健康教育活动。 二、教学需求评估 （一）教学者评估 （二）学习者评估 三、教育主题 四、教学活动 例如： 9:10 ～9:30 教育对象签到，测量血压 9:30 ～10:30 健康教育讨论 10:30 ～ 11:00 咨询/ 其他活动 五、教育场所 六、教学目标 七、教学内容 八、教学评价 1.学习者评价（如学习者的知识掌握情况、对教育活动满意度） 2.教学情境评价（教育者和学习者对教学情境的评价） 3.教学者评价（如对教学效果的评价） 附件： 1.健康教育评估表 2.健康教育计划书 3.教案 4.佐证材料：照片、讲座 PPT、健康教育资料、学习者签到单 撰写者： 社区健康教育教案 教育主题 教育目标 活动日期