呼吸机相关性肺炎指南手册PPT参考课件.pptVIP

㈠抗菌药物治疗 1.初始经验性治疗原则： ⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开始抗感染治疗； * ⑵药物选择：重点考虑以下3各因素： VAP发生的时间？4天内？5天后？ 本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等） 患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR）病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊医疗机构。 * 初始经验性治疗药物选择 可能的病原菌 可选药物 早发VAP、不存在或存在低危MDR高危因素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的G-杆菌：肺克、变形、沙雷 甲氧西林敏感金葡 广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或 第二代/第三代头孢菌素类药物或 喹诺酮类（儿科禁用）或 窄谱碳青霉烯类(厄他培南) 晚发VAP、存在高MDR感染高危因素 上诉病原菌 铜绿 产ESBL肠杆菌 MASA 头孢类或 碳青霉烯类或 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂 考虑G-杆菌耐药可联合喹诺酮类或氨基糖甙类 G+耐药选利奈唑胺或稳可信 * ⑶单药或联合用药策略 多项RCT及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP效果及预后进行评估 美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较； 头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星的比较： * 结果： 对绿脓、鲍曼或MDR，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高， 但两组病死率及临床治愈率无显著差异 因此，在初始经验性治疗时选择单药治疗可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低药物不良反应和诱发耐药菌产生； 若考虑病原体为MDR，则联合用药。 * 2.目标性治疗 一旦获得病原学证据，及时转为目标性治疗； 绿脓：头孢类或碳青霉烯类或β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂或氨基糖甙类 鲍曼：含舒巴坦的β-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类或氨基糖甙类 产ESBLs肠杆菌： β-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类 MASA:利奈唑胺、糖肽类（万古霉素） * 经气管内局部给药 对MDR非发酵类肺部感染，全身抗感染治疗无效时，可考虑联合无话吸入氨基糖甙类药物治疗（2C） * 疗程 7-10d 降阶梯治疗已成为国际共识，经验性治疗48-72h后及时评估，调整。 * ㈢理疗 有待进一步证据研究证实 * 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南 中华医学会重症医学分会 * 一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）定义及流行病学 定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。 流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。 分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。 * 二、VAP诊断 诊断困难，争议较大 * ㈠临床诊断： 1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现； 2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病 * ㈡微生物诊断 须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。 非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal aspiration,ETA） ≥105CFU/ml为阳性阈值 侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（ ≥103CFU/ml ）和经气管镜肺泡灌洗（ ≥104CFU/ml ）。 气道分泌物涂片，革兰氏染色。 * ㈢感染的生物标志物 CRP PCT 1.3-β-D葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1） * ㈣感染与定植的鉴别分析 临床征象 X线 病原菌阳性阈值 VAP 发热、脓性痰液、发热 新发生或进展性浸润影 超过 定植 无 无改变 未超过 *