护理不良事件的预防与处理-PPT参考课件.pptVIP

跌倒/坠床 标本错误 漏执行医嘱 输液事件　　　　　　 给药错误 管路滑脱　　 识别错误 烫伤 压疮　　　　　　　　 针刺伤 仪器故障 其他等 * * 案例1：跌倒事件 2017-01-03 00:50因患者在病房睡觉时从床上跌倒下来，（左侧放置床栏，患者拒绝在右侧放置床栏），查体示：神志清醒、无头晕、左额部头皮挫裂伤、伤口大小约1.5*0.5cm并伴有少量渗血、渗血量约为5ml、轻度伤口疼痛，能触及有2*2cm头皮血肿，测P79次/分、R21次/分、BP149/97mmhg，报告医生，予止血加压伤口，冰敷等措施，急复查头颅CT示 “颅内未见异常”，指导卧床 休息、两边放置床栏、床边放 置尿壶，再三告知患者和家属 要留陪人，起床三部曲，动作 要缓慢。01:30分查看患者头 皮伤口无渗血，头皮血肿缩小 为1*2cm。 * 案例2：漏注射药物 本人于2017-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。由于本人无按操作流程执行医嘱而导致为病人漏打针。后护长与病人做好了解释工作，给病人道歉， 并于治疗当天为病人补打回漏打 的EPO针。 * 案例3：用药错误 04-24 19：00分上P班发药43床病人未认真核对，导致错发口服药，由第二天办公班发药时发现。当天同时新收两个病人40床和43床两个病人，医嘱40床病人开肾安胶囊和尿石通，而43床开肾安胶囊和匹多莫德。过医嘱时以为两个病人都是肾安胶囊和尿石通，打印口服药单在科室药柜捡药，两个病人都是捡了肾安胶囊和尿石通，并与另一同事核对签名，发药时就潜意识里当还是这个药没有认真核对就发给了病人，实际43床应发肾安胶囊和匹多莫德。 分析：护士无严格遵守医嘱执行制度，电脑录入完医嘱并打印出治疗执行单后，无通知责任护士执行医嘱。 * 案例4：标本错误 本人于2017-2-13- 07：30给29床患儿抽血（紫管和绿管），抽血时核对了绿管正确，没有核对紫管，直接将血放进紫管，抽完后没有再次核对试管，输入电脑采集确认也没有发现错误。07：50在治疗室核对未抽血的32床的试管时发现一支29床的紫管，立即告知检验科退回32床条形码，向29床家属做好解释工作，重新抽血；告知护长 。 * 案例5：用药错误 2017年7月10日本人帮患儿注射退热针，共两支（复方氨林巴比妥针、喜炎平），先为其注射了复方氨林巴比妥针，这时输液区病人呼叫，然后出了输液区为病人拔针接针，返回注射区时见病人已离开，以为其他护士为其注射了另一针喜炎平，见处方无签名，就顺手签上名字，约一小时后，病儿家属回来询问，检查处方，见已签名，以为已经注射了，就回答了病人家属说打了两支，这时病人家属从药袋那取出一合喜炎平才发现当时是没有注射的，对病人家属作解释，但家属不理解，要求报警及给予合理答复，保证小孩身体以后没问题。科室调解不了，报科护长及行政总值回科室处理，报110警察到场，后经过长时间解释与道歉，家属最终接受，并为其补给予注射喜炎平，经过两天观察，患儿无不适，家属能理解。 * 案例6：气管导管脱管 患者女，74岁，因上消化道出血入室，21/1 17:25患者突然心跳骤停，心电监护示一直线，无自主呼吸，昏迷，立即予心肺复苏术、气管插管接呼吸机通气、反复静脉推注肾上腺素处理，于17:30患者恢复自主心率及自主呼吸，心率112次/分，外周血氧95%，血压97/56mmHg，双肺仍满布湿啰音。于17:55患者神志好转，呈嗜睡状，躁动，自己拔出气管插管。 分析：约束评估不够，没有 做好镇静。 * 胶布移位，粘性不够 敷贴部分脱落，污染及脱管危险 * 胶布部分脱落 敷贴选择不恰当 * 责任心不强，对病人关爱不够。 违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。 护理 人员 理论 知识 和 操作 技能 欠缺 医患沟通、 护患沟通不到位。 1 2 3 4 其他因素。 5 * 1