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浙江省申请教师资格人员体格检查表
（2010 年 12 月修订）
身份证号码 3 3 1 0 2 3 1 9 9 3 0 1 1 8 3 4 1 4
姓 名 徐志鹏 主检医师意见：
性别 男 出生年月 1993 年 1 月 18 号
一寸照片
既往
病史
1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播性疾
病 5. 精神病 6. 其他：
受检者确认签字：
签名：
裸眼 右： 矫正 右：矫正度数 检查者 医师意见：
视力 左： 视力 左：矫正度数
彩色图案及彩色数码检查：
检查者
眼
科 色觉检查
色觉检查图名称：
单色识别能力检查： （色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
签名： 眼病
血压 / kpa 检查者 医师意见：
内
科
发育情况 心脏及血管
呼吸系统 神经系统
腹部器官 肝 脾 肾
签名：
其它
身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见：
外 皮肤 面部 关节
科 脊柱 四肢 检查者
其它 签名：
耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见：
鼻
嗅觉 检查者
喉 耳鼻咽喉 签名：
口 唇腭 是否 医师意见：
腔 口吃
牙齿 （齿缺失—————— +——————）
科 其它 签名：
胸部透视 医师签名：
肝
脏
功
能
主检医师意见：
体
检
结
论
主检医师签名：
签名： 年 月 日（医院盖章）
说明： 1. “既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，
即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
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