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广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号： 姓 名 性 别 年 龄 婚 否 民 族 文化程度 职业 申请教师 资格种类 二寸正面 单位 或住址 电话 免冠相片 既往病史 眼 视 力 右 矫正 色 右 辨 视力 左 左 力 医师： 其 他 五 官 耳 听 力 右 公尺 左 公尺 耳 疾 医师： 鼻 嗅 觉 鼻 疾 科 咽 喉 语言 唇 医师： 腭 口 齿 腔 口 吃 身 长 公分 胸廓 医师： 外 体 重 公斤 脊柱 淋 巴 甲状腺 科 四 肢 关节 面 部 医师： 血压 /kpn 肺及呼吸道 内 心血管 肝 科 腹部器官 脾 神经及 精 神 医师： 胸部 X 线透视 肝功能（ ALT、AST） 化验检查 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 注： 1. 用 A4 纸双面打印； 2. 要求近 3 个月内县级以上人民医院，原件。