8三级综合医院评审中医院感染标准的检查方法.ppt

三级综合医院评审中医院感染 标准及检查方法 中南大学湘雅二医院 童德军 医院评审与医院分级管理 医院分级管理 医院评审 实质 医院标准化管理和目标管理 “三个转变”“三个提高” 核心 调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质 量 质量、安全、服务、管理、绩效 重点 基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效 目标 保证城乡医疗卫生网的合理结 构和整体功能 完成医改任务、质量与安全的持续改进 新一轮医院评审标准的特色 ? 采取系统科学评价方法 ? 真正体现以病人为中心 ? 强调职能部门的重要作用 ? 强调改进工作的过程痕迹 ? 强调合作与协同的重要性 ? 强调工作的持续改进 转变医院评审的模式与理念 ? 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 ? 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 ? 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 ? 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 ? 落实以病人为中心，推动质量安全管理。 三级综合医院评审着眼点 ? 提供服务的质量、水平与适宜程度； ? 功能定位、执行力与风险防范能力； ? 医院管理能力与水平及在区域的位置。 几种常用的评审方法 ? 查阅资料 –规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评 估报告、证照等 ? 跟踪核实 –以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤 等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产 生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评 价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一 致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。 – 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 病 人 追 踪 系统追踪 急诊 门诊 病房 手术室 ICU 病房 出院 检验 检查 病理 病历 药品管理与使用 院内感染管理 数据管理与信息利用 设施设备管理 护理持续质量改进 个案追踪与系统追踪 -- 以标准为轴心 几种常用的评审方法 ? 调查访谈 –医护技人员、患者或家属、医院管理人员 ? 现场核查 – 核查资料规章制度的落实情况；应知应会的 内容；职能科室检查、督查的效果等 。 ? 模拟演练 – 选取某个环节，按照要求进行模拟 几种常用的评审方法 ? 考试考核 –院感理论考试： 4.20.2.1 【 C 】抽取在岗人员 医、护、技人员各 3 名（年龄 40 岁以下）采取 人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、 规范、指导原则等内容的考试。 –院感技能考核： 4.20.2.1 【 A 】从医院感染理 论知识考试人员中抽取医、护、技人员各 1 名， 进行医院感染操作技术考核 . 卫计委三级医院评审组织 ? 人数 – 6~10 人 ? 分组（三组） – 综合管理组 – 医疗药事组 – 护理院感组 – 联络员 评审前培训和共识会安排 ? 集中培训，培训内容： – 现场检查规则、病案首页分析及部分共同 条款解读 – 管理组检查方法与要点 – 医院药事组检查方法与注意要点 – 护理院感组检查方法与注意要点 – 本次评审的注意事项 ? 分组培训（主持人：各专业组组长） – 设计各组检查路线和检查计划 每日晨会 ? 一、目的 – （一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有 关信息的误读、误判； – （二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续 改进。 ? 二、地点 – 由医院自行决定院内可满足 30 个人的会场 ? 三、参会人员 – （一）医院院级领导 – （二）中层管理部门负责人 – （三）前一天被查科室负责人 – （四）医院评审员 ? 每日晨会 ? 四、时间与形式 – （一）时间：不超过 20 分钟，每天 8 ： 00 开始 – （二）由医疗、护理、管理分别简报发言 ? 五、会议内容 – （一）前一天检查工作中发现的问题 , 需经过小组讨论确定的问题 内容。 – （二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检 查何人发现什么问题。 – （三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答， 而是请医院提供补充的证据资料。